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高家梁煤矿从业人员身体健康调查问卷

为全面了解我矿职工身体健康状况,保障安全生产,现对全矿职工身体状况进行调查,请根据自身情况认真如实填写,不得虚报、瞒报,谢谢配合!
您的部门
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您的姓名
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您的年龄是
20-25岁
25-30岁
30-35岁
35-40岁
40-45岁
45岁以上
您从事目前工作的时间
2年以下
2-5年
5-10年
10-15年
15年以上
您工作时或工作后是否感觉到腰椎酸痛
是否有腰椎间盘突出
是否需要公司安排腰椎CT检查
家族病病史情况
高血压
低血压
糖尿病
脑血管病
心脏病
恶性肿瘤
精神障碍
过敏症
哮喘
贫血
癫痫
既往患病病史情况
高血压
低血压
糖尿病
脑出血
脑梗塞
冠心病
肺气肿
慢性支气管炎
恶性肿瘤
骨关节炎
慢性胃病
颈椎腰椎病
慢性肝炎
骨质疏松
眼科疾病
以上全无
现患主要疾病
高血压
低血压
糖尿病
脑出血
脑梗塞
冠心病
肺气肿
慢性支气管炎
恶性肿瘤
骨关节炎
慢性胃病
颈椎腰椎病
慢性肝炎
骨质疏松
眼科疾病
无任何疾病
既往外伤史
有 请详述
既往手术史
有 请详述
如有其他疾病,请填写在下方
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