高家梁煤矿从业人员身体健康调查问卷
为全面了解我矿职工身体健康状况,保障安全生产,现对全矿职工身体状况进行调查,请根据自身情况认真如实填写,不得虚报、瞒报,谢谢配合!
您的年龄是
20-25岁
25-30岁
30-35岁
35-40岁
40-45岁
45岁以上
您从事目前工作的时间
2年以下
2-5年
5-10年
10-15年
15年以上
家族病病史情况
高血压
低血压
糖尿病
脑血管病
心脏病
恶性肿瘤
精神障碍
过敏症
哮喘
贫血
癫痫
无
既往患病病史情况
高血压
低血压
糖尿病
脑出血
脑梗塞
冠心病
肺气肿
慢性支气管炎
恶性肿瘤
骨关节炎
慢性胃病
颈椎腰椎病
慢性肝炎
骨质疏松
眼科疾病
以上全无
现患主要疾病
高血压
低血压
糖尿病
脑出血
脑梗塞
冠心病
肺气肿
慢性支气管炎
恶性肿瘤
骨关节炎
慢性胃病
颈椎腰椎病
慢性肝炎
骨质疏松
眼科疾病
无任何疾病