ECMO信息采集表-模拟培训
科别： 床号： 病案号： 姓名： 性别： 年龄： 身高： 体重： 诊断：ECMO VFr AFr 远端灌注Fr
记录时间
时 ____________
分 ____________
ECMO时间
填空1 ____________
填空2 ____________
瞳孔
左（mm） ____________
右（mm） ____________
肢体和躯干围度（cm）
左小腿 ____________
右小腿 ____________
左大腿 ____________
右大腿 ____________
腹围 ____________
肢体远端饱和度（%）
左 ____________
右 ____________
液体平衡（ml）
胸液 ____________
尿量 ____________
胃液量 ____________
总入量 ____________
总出量 ____________
生命体征
心率（次/min） ____________
收缩压（mmHg） ____________
舒张压（mmHg） ____________
平均压（mmHg） ____________
体温（℃） ____________
SaO2(%) ____________
SvO2(%) ____________
SPO2左(%) ____________
SPO2右(%) ____________
ECMO参数
转速（转/min） ____________
流速(ml/min) ____________
气流量(L/min) ____________
氧浓度（%） ____________
负压（mmHg） ____________
膜前压力（mmHg） ____________
膜后压力（mmHg） ____________
血气参数
PH ____________
PCO2(mmHg) ____________
PO2(mmHg) ____________
HCT(%) ____________
Hb(g/L) ____________
K+(mmol/L) ____________
Na+(mmol/L) ____________
Lac(mmol/L) ____________
Glu(mmol/L) ____________
SBC(mmol/L) ____________
CHO3-(mmol/L) ____________
BE(mmol/L) ____________
抗凝
肝素（U/kg/h） ____________
ACT- ____________
APTT ____________
呼吸模式
鼻导管氧吸入
面罩氧气吸入
有创呼吸机
无创呼吸机
呼吸机模式
BIPAP
PCV/VSV
A/C
SIMV
CPAP
PSV
呼吸机参数
RR ____________
MV ____________
TV ____________
FiO2 ____________
PEEP ____________
PIP ____________
药物
去甲肾/去氧肾（μg/kg/h） ____________
副肾（（μg/kg/h） ____________
多巴胺（（μg/kg/h） ____________
多巴酚丁胺（μg/kg/h） ____________
异丙肾（μg/kg/h） ____________
硝甘（μg/kg/h） ____________
胰岛素（IU/h） ____________
氨力农（ml/h） ____________
米力农 ____________
左西孟旦 ____________
其他 ____________
