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盈馨堂痘痘个案信息采集

您好,
痤疮的类型多种多样,成因多种多样,为了给您最好的调理建议,我们需要详细了解您的真实情况,希望您能花几分钟耐心的回答一次😄
您如何面部清洁?
使用洗面奶洁面
使用清水洁面
不经常洁面
您有用皮肤保养产品么?(多选)
没有,不用产品皮肤已经很油了
我有使用一些痘痘皮肤专用的产品
我有使用一些日常保湿的产品
其他
平时是否饮酒?
若有,请选择饮酒的种类
白酒
啤酒
饮水温度习惯?
常温
每日饮水量?
小于500ml
500至1000ml
1000至1500ml
大于1500ml
您平时的饮食习惯?(多选)
辛辣食物
油腻食物
口味偏咸
口味清淡
以下有您喜欢么?(多选)
甜食,甜点
蔬菜水果
海鲜
腌卤制品
烧烤、煎炸食品
牛奶、奶制品
罐装果汁、奶茶店饮料、碳酸饮料等各类甜味饮品
每天吃哪几餐?(多选)
早餐
中餐
晚餐
宵夜
我爱吃零食
每周平均排便次数?
一日两次
一日一次
两日一次
三日一次
是否有大便干结,排便困难?
是否易腹泻?
每日平均使用电脑或手机时间
小于1小时
1至3小时
大于3小时
是否有内分泌疾病病史?
生理周期是否规律? (非必答题,仅女生答)
生理期前痤疮是否加重?(非必答,限女生答)
一级亲属(父母、兄弟姐妹)是否有痤疮病史?
痤疮生长部位
额头
两眉之间
太阳穴周围
左边面颊
右边面颊
鼻翼
鼻头
嘴巴周围
下颚部
颈部
肩部
背部
胸口
其他
痤疮发生后,采取的措施
待其自然消退
挤压痤疮
使用去痘产品
就医
如果去过医院,请告诉我医生的诊断、处理方法、治疗时长、及效果情况(选填)
    ____________
每周运动次数
小于一次
一次至三次
大于三次
每次运动时间
小于30分钟
30分钟至1小时
大于一小时
您晚上几点睡觉?
20:00-—21:59
22:00——23:59
00:00——01:59
02:00——03:59
您睡眠质量如何?
我睡眠质量一般都比较好
我的睡眠质量不是很好,睡眠很浅
我容易失眠
您的睡眠时长?
小于5小时
5~7小时
7小时以上
您早上几点起床?
04:00——05:59
06:00——07:59
08:00——09:59
10:00——11:59
12点以后
您的作息是否规律?
开始长痤疮大约多久了?
一个月
三个月
半年
一年
两~三年
三~五年
其他
您近期的心情状态如何?(多选)
心情舒畅
时常焦虑、烦躁
有些郁闷
您是否做过牙科治疗?(多选)
没有
补牙
根管治疗
种牙
如果您做过牙科治疗,请详细填写治疗时间、项目、以及颗数。(非必答题,仅限做过治疗者填写)
    ____________
姓名
    ____________
姓名
    ____________
手机
    ____________
性别
您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
您的所在城市是?
省份
城市
区/县
您所在城市的干湿情况
较湿润
较干燥
中原地带,比较正常
您所在城市,夏天的气温如何?
比较舒适
非常炎热
夏天您是否常在空调房中?
您身上的寒毛是否比较浓密
是,比较浓密
否,我的皮肤非常光滑,没什么寒毛
四季痤疮情况如何?(多选)
其他季节没有那么多,夏天特别多
一年四季比较平均,不太受气温的影响
冬天在暖气房多
其他
今天的日期是?
日期    ____________