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老年人生活状况调查表

欢迎参加本次答题
家里有几位老人
1
2
3
4或4位以上
家里老人的年龄主要集中在
60-70
71-80
81-90
90以上
老人的生活费来源
退休金
国家补助
子女供养
自给自足
其他
子女探望的频率
和子女住在一起
几天一次
几周一次
几月一次
一年一次
几乎不
老人对生活现状的态度
满意
一般
不满意
老人是否会觉得孤单
偶尔
经常
从不
老人是否常与同龄老人接触
经常
偶尔
从不
老人身体状况如何
一般
不太好
老人生病后家人如何处理
立即治疗
能拖就拖
不治疗
老人居住附近是否有老人大学
没有
老人住处附近是否有健身设施
没有
你觉得供老人活动的场所是否足够
完全足够
还算凑活
不足够
作为儿女,您希望与老人一起生活吗
希望
不希望
无所谓
老人平时最常去的地方,去干什么
老人闲暇时间都做些什么事
老人有什么愿望