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四川省医院感染横断面调查个案登记表
欢迎参加本次答题
1. 一般情况
医院名称
1.1 科室
1.2 床号
1.3 住院号
1.4 姓名
1.5 性别
1.6 年龄（单位：岁、月、天 请表明清楚）
1.7 诊断
1.8 手术
1.8.1 切口类型
2. 感染情况（包括医院感染与社区感染）
2.1 感染
2.2 感染类型
2.2.1 医院感染部位及病原体
2.2.1.1手术后肺炎（注:手术患者请务必填写，未手术患者可不填）
2.2.2 社区感染部位及病原体（若仅医院感染可不填此空）
3. 细菌耐药情况
3.0 细菌耐药检测
3.1 金黄色葡萄球菌（药敏测试药物）
3.1.1 苯唑西林
3.1.2 头孢西丁
3.2 凝固酶阴性葡萄球菌（药敏测试药物）
3.2.1 苯唑西林
3.2.2 头孢西丁
3.3 粪肠球菌（药敏测试药物）
3.3.1 氨苄西林
3.3.2 万古霉素
3.4 尿肠球菌（药敏测试药物）
3.4.1 氨苄西林
3.4.2 万古霉素
3.5 肺炎链球菌（药敏测试药物）
3.5.1 青霉素
3.6 大肠埃希菌（药敏测试药物）
3.6.1 头孢他啶
3.6.2 亚胺/美罗培南
3.6.3 左氧氟沙星
3.7 肺炎克雷伯菌（药敏测试药物）
3.7.1 头孢他啶
3.7.2 亚胺/美罗培南
3.7.3 左氧氟沙星
3.8 铜绿假单胞菌（药敏测试药物）
3.8.1 环丙沙星
3.8.2 哌拉西林/他唑巴坦
3.8.3 亚胺培南/美罗培南
3.8.4 头孢他啶
3.8.5 头孢吡肟
3.8.6 阿米卡星
3.9 鲍曼不动杆菌（药敏测试药物）
3.9.1 亚胺培南/美罗培南
3.9.2 头孢哌酮/舒巴坦
4. 抗菌药物使用说明（仅指调查日抗菌药物的使用说明）
4.1 抗菌药物使用
4.2 目的
4.3 联用
4.4 治疗用药已送细菌培养（仅治疗用药勾选）
