基线心理测量

知情同意书 您被邀请参加团体心理治疗联合互联网互动反馈对围绝经期女性心理干预手段的前瞻性研究，请您仔细阅读并理解本知情同意书中的内容，如果同意，请签署知情同意书，您的签名不会使您丧失任何合法权益。 尊敬的患者： 妇女在自然绝经前后,由于丧失卵巢功能，引起生理和心理一系列变化。尤其是体内激素水平的变化，使得围绝经期的妇女容易出现内分泌失调、植物神经功能紊乱，同时容易罹患各种躯体疾病。在这个阶段，其生活质量会受到较大的影响。同时由于正处于社会、家庭、工作、生活的多重压中，职业和家务的双重负担使得她们长期面临身体和心理的疲劳状态，对围绝经期妇女的心理问题进行干预，研究围绝经期综合征的发生原因以及相关社会、心理因素，并针对围绝经期妇女心理问题进行有效干预和治疗，可以很大程度上改善围绝经期综合症相关症状，有利于家庭和社会的和谐，对将来有效干预和治疗有较大的实际意义。请您仔细阅读下列信息，然后决定是否参加本研究。如有不明之处，请向您的医生询问，医生将会向您详细解答。 1.团体心理治疗与互联网互动反馈简介 团体心理治疗是通过团体成员之间的人际交互作用，促使个体在交往中通过观察、学习、体验，而认识自我、探讨自我、接纳自我，从而调整改善与他人的关系，学习新的态度与行为方式，以发展良好适应的过程。国内已有研究表明进行团体心理干预后围绝经期妇女的睡眠质量、强迫症状、抑郁、敌对、精神病性等因子都有统计学意义的改善，心理健康水平有了显著提高。团体心理治疗能够很好的改善人格及相关的心身疾病，同时也能缓解躯体症状，避免了药物不良反应的影响。 互联网互动反馈指用户每周反馈自我监测日志,定期获得专业人员的指导,并从群组成员获得社会支持等。其中互动反馈机制即用户要配合健康管理师或健康管服系统的要求及时反馈个人信息,健康管理师针对用户反馈的健康相关信息快速做出回应,实现用户和健康管理人员之间的互动反馈。目前国外已有大量研究证明,以互联网为基础的个性化健康管理服务系统在改善吸烟、个人膳食、运动习惯方面的有效性。应用互联网反馈机制对患者的心理、饮食、环境进行了解和干预，更加全面系统的进行心理干预，能够更好的缓解患者的围绝经期心理症状。 2.研究目的 观察团体心理治疗联合互联网互动反馈对围绝经期妇女心理干预效果。 3.研究步骤 如果您同意参加本研究又符合研究的入选标准，您将可以选择每天到医院接受治疗并且每日在手机上及时反馈相关信息。研究期间您将定期接受相关检查（抽血化验FSH值、匹兹堡睡眠质量量表、Kupperman 评分、汉密尔顿焦虑量表），这些量表测定是治疗期间的常规检查，不会增加您的额外负担。请您与医生充分配合，告诉医生发生的任何情况，如实回答医生的问题。在研究期间，未经负责医生同意您不可应用治疗更年期药物。 4.可能的受益 通过参加本临床观察，您将会得到医生更密切的随访和观察。您可以观察到您的更年期症状的好转。 5.可能出现的不良反应 在团体心理治疗试验中，相关不良发应为头晕、恶心、过敏。绝大多数不良反应均为轻度，在停止治疗后，便会消失。治疗期间如发生严重不良反应，经判断与此项临床研究有关，相应的治疗费用以及法律规定的经济补偿将由申办单位负责承担。 6.保密 您的个人身份不会被公开。本研究结果的公开发表也不会披露您的个人身份。在本研究进行期间，如研究者对研究方案进行修改或获得新的信息，且可能对您继续参加试验的意愿产生影响，您的负责医生将会及时向您通报。 7.自愿参加/退出研究参加 本研究以自愿为原则，您可以拒绝参加或者在任何时候退出，这不会影响您和医生的关系，也不会影响您以后的治疗。您有权在任何时候询问任何关于本研究细节的所有问题。 患者或委托人声明： 1．我同意参加团体心理治疗联合互联网互动反馈对围绝经期女性心理干预手段的前瞻性研究。 2．负责医生对我提出的相关问题作了详尽解释。 3．我知道研究者对我的个人资料会予以保密。 4．我同意与医生充分配合，如实回答问题。 5．我保留任何时候退出研究的权利。我有权询问有关研究的细节。

姓名

年龄

身高

体重

联系方式

职务

受教育程度

家庭年收入

自己年收入

初潮年龄

月经开始紊乱年龄

最后一次月经时间

孕次

产次

对生活是否满意

对自己是否满意

婚姻状况（是否离异）

是否喜欢聚会或集体活动

是否经常吃豆类食品

是否经常喝牛奶

Kupperman评分表

潮热出汗

感觉异常

失眠

易激动

抑郁

眩晕

疲乏

骨关节,肌肉痛

头痛

心悸

皮肤蚁走感

性交痛

泌尿系症状

匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)

近1个月，晚上上床睡觉时间常是几点钟

近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟

近1个月，通常早上几点起床

近1个月，每夜通常实际睡眠时间几个小时

入睡困难（30分钟内不能入睡）

夜间易醒或早醒

夜间去厕所

呼吸不畅

咳嗽或鼾声高

感觉冷

感觉热

做噩梦

疼痛不适

其他影响睡眠的事情

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

近1个月，您用催眠药物的情况

近1个月，您感到困倦吗?

近1个月，您感到做事的精力不足吗

汉密尔顿焦虑量表

焦虑心境

紧张

害怕

失眠

认知障碍

抑郁心境

肌肉系统症状

感觉系统症状

心血管系统

呼吸系统

胃肠道

生殖泌尿系统

植物神经症状

会谈时表现行为