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全程管理健康状况问卷（战略支援部队特色医学中心 健康管理中心）
为了保证评估结果的准确性，请您认真如实填写！
预约ID
第一部分：基本信息
姓名
性别
身高（cm）
体重（kg）
您的年龄是？
籍贯
民族
您的最高学历（含目前在读）是？
工作单位
地址
婚姻状况
手机
邮箱
第二部分：个人健康状况及家族病史
您目前或曾经患有哪些被医生诊断过的疾病？(请在相应项目下打√)
如果目前患有这些疾病，您是如何治疗？
第三部分：家族疾病史
您父母或兄弟姐妹患有或患过以下疾病吗？（可多选，无可跳过）
高血压
1型糖尿病
2型糖尿病
冠心病
高血压病
脑出血
脑血栓
脑卒中（脑中风）
肥胖
肺癌
肝癌
胃癌
大肠癌
精神神经疾病
父母患病是否在55岁之前？
第四部分：肠道健康
欢迎参加本次测试，请您根据过去的一周时间里您的饮食、生活习惯、排便情况以及疾病等实际情况对以下问题认真作答。人体健康与自身的饮食，生活习惯，作息规律，精神状态等息息相关，您的认真作答能够反映身体的健康状况，检测的结果能够为身体健康提供指导。请尽量不要选择中间位置的折中选项。答题时间约10分钟。
经常吃肉食吗？
经常喝酸奶吗？
经常吃煎炸类食品吗？
经常吃方便食品吗？
经常吃油大的食品吗？
经常吃辛辣的食物吗？
每天晚上都会晚睡吗？10点后。
排便的时间很固定吗？
排便顺畅（轻松，不费力）吗？
排便后有舒适愉快的感觉吗？
有便意时，您会马上去厕所吗？
感觉紧张时，是否会腹泻？
吃冷凉食物时，是否会腹泻？
经常在起床后或饭后排便吗？
吃辣椒或辣味食物时，是否会腹泻？
经常腹胀（胀气）吗？
喝牛奶，吃冰激凌等奶制品时，是否会腹泻？
经常使用抗生素（如口服，皮下注射，打点滴）吗？
季节变化，气温变动较大时，您是否会腹泻？
到外地，出差时，是否经常水土不服？
排便时感觉疼痛吗？
与肉食相比，我更喜欢吃素食。
经常腹泻（拉肚子，拉稀）吗？
与素食相比，我更喜欢吃肉食。
经常便秘（排便困难，用力）吗？
经常感觉口臭吗？
喜欢荤素搭配，营养均衡的饮食。
大便的次数是多少？
每次大便用的时间为多长？以分钟计。
第五部分：膳食习惯
您有吃夜宵的习惯吗？
您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）？
您每天的喝水量大约是多少?
您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?
您每天摄入的食物种类有多少?
您吃豆制品（豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等）的情况？
您每天奶类及奶制品的摄入量是?
您注意每日食盐的用量吗?用量是多少?
您有注意每日烹调油的用量吗?用量是多少？
第六部分：烟酒情况
您吸烟吗?
您曾经或目前平均每天的吸烟量？
您开始吸烟的年龄为？
您开始戒烟的年龄为？
是否经常吸入二手烟（被动吸烟）超过15分钟/天？
您喝酒吗?
通常您喝什么类型的酒？
通常您喝酒的量有多少？
第七部分：运动情况
您每天上下班使用的交通工具？
过去一周，重体力活动（如搬运重物、赛跑、健身房阻力运动或长时间健身操）的身体活动时间
过去一周，重体力活动（如搬运重物、赛跑、健身房阻力运动或长时间健身操）的身体活动时间
过去一周，中等强度体力活动（如自行车、慢跑、游泳、快步走、乒乓球、羽毛球、交谊舞等）的身体活动时间
过去一周，步行运动（包括散步、慢走、工作和出行时的步行等）的身体活动时间
过去一周，坐着、靠着、躺姿（包括看电视、用电脑、读书、写字、吃饭、打麻将、下棋、看手机等，不包括睡眠时间）的身体活动时间
分割线
近三年，您每周进行专门体育锻炼的时间多少次？
您常用的体育锻炼方式是什么？
第八部分 睡眠质量(选择或填写与您 近1个月 的实际情况最符合的答案)
近1个月，晚上上床睡觉时间通常是几点？（0-24小时制，如晚上24点，请填写“24：00”；凌晨2点则写“2：00”）
近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？（0-60分钟制）
近1个月，早上起床时间通常是几点？（0-24小时制，如下午1点，请填写“13：00”）
近1个月，每晚实际睡眠时间通常有多长时间？（注意：总睡眠时间，不等于卧床时间）
分割线
近1个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请根据您的实际情况选择
a.入睡困难（30分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒。
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅。
e.大声咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热。
h.做噩梦。
i.疼痛不适。
j. 其他影响睡眠的事情（请在选项后面写明）
分割线
近一个月您的睡眠质量
近1个月您是否经常使用催眠药物才能入睡
近1个月您是否常感到困倦
近1个月您做事的时候是否精力不足
第九部分 职业压力（请您根据自己的实际情况做出选择,每项单选）
工作让我感觉身心俱疲
我怀疑自己所做的工作的意义。
整天工作对我来说压力很大。
我能有效地解决工作中出现的问题。
工作让我有快要崩溃的感觉。
我觉得我在为单位作有用的贡献。
自从开始工作以来，我对我的工作越来越不感兴趣。
我对工作不像以前那样热心了。
在我看来，我擅长于自己的工作。
当完成工作上的一些事情时，我感到非常高兴。
下班的时候我感觉精疲力竭
我完成了很多有价值的工作。
我自信自己能有效地完成各项工作。
早晨起床想到不得不去面对一天的工作时，我感觉非常累。
我对自己所做的工作是否有贡献越来越不关心。
如果您有一名私人医生，您目前最想告知医生来解决的健康问题是什么？(微信填写，可使用语音识别)
