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儿童心理卫生调查表
尊敬的家长：
我们殷切期望您对以下各项问题尽可能予以回答，这对我们更有效地为您的孩子提供帮助极为重要。
孩子姓名
孩子性别
孩子民族
孩子身高（cm）
孩子体重（Kg）
孩子出生日期
孩子学历
居住地
孩子是否有过外伤和事故
孩子是否有做过手术
孩子是否在长期服用药物
近2周内是否有感染（如发热、咳嗽等）
是否有乙肝、伤寒或结核等传染病病史
独生子女
家庭结构
生育该儿童年龄
该儿童出生后家里有无重大事件
母孕期反应
母孕期是否吸烟
母孕期是否饮酒
母孕期是否有异常
母孕期存在何种异常（可多选）
该儿童是
分娩过程
出生时有无窒息
出生时体重
孩子出生后一个月内有无疾病
有何种疾病（可多选）
