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广州市城乡居民医保参保人参加长护险意愿的调查问卷
尊敬的先生/女士:
       广州市长期护理保险制度于2017年8月1日起正式试点实施,试点期间长护险参保人仅为城镇职工医保参保人,待遇给付标准为重度失能人群 ,提供居家护理和机构护理待遇类别。城乡居民医保参保人暂未纳入长期护理保险保障人群,因此,为更好地了解城乡居民医保参保人参加长期护理保险的意愿,受有关部门委托,特开展本次调查。请您不必有任何顾虑,如实填写您的感受和想法。本次调查不用作任何商业用途,问卷调查采用无记名形式,您所反馈的相关信息将对我们的课题研究至关重要,您的回答也将会被完全真实地予以反馈!
最后,感谢支持,祝您生活愉快!
                                                                                                                                        广州市医保局长护课题调研组
您的性别是?
男性
女性
您的年龄是?
20岁以下
20-40岁
40-60岁
60-80岁
80岁以上
请问您个人平均月收入为多少?
1500元以下
1501-3000元
3001-5000元
5001-10000元
10001元以上
请问您的家庭住址公共交通是否方便?
十分便利,公交线路较多,离地铁站步行10分钟范围内
便利,公交线路较多,附近未通地铁
一般,有公交线路到达,但线路及班次不多
差,无公交线路到达,靠自有交通工具出入
请问您目前的家庭生活居住情况如何?
与配偶同住
与配偶及子女同住
三代同堂
与亲戚朋友同住
其他
请问您知道广州市政府出台的广州市长期护理保险吗?
知道
听说过,但具体不了解
不知道
目前广州市长期护理保险仅限城镇职工医保,如果城乡居民医保也可以参加长期护理保险,您愿意参加吗?
愿意
不愿意
不清楚,到时候看情况
您的家庭住址附近是否有提供长护险护理服务的机构?
没有
不清楚
当您退休后,您希望的养老居住方式是哪种?
与配偶同住
与配偶及子女同住
独居
住养老院
当到了老年需要别人照顾时,您最希望从哪里取得护理服务?
由子女照顾
由亲戚照顾
养老护理机构
请护工照顾
以下几种城乡居民医保参保人参加长期护理保险的筹资方式,您认为哪些应当优选作为资金筹集的方式,并请根据您的意愿进行排序
个人缴费
政府财政补贴
社会公益资助(如福利彩票基金等)
慈善捐助
其他
如果您参加长期护理保险需缴纳费用,您认为缴费方式应如何确定?
定额缴费
依据城乡居民人均可支配收入按比例缴费
依据城乡居民医保个人缴费基数按比例征缴
其他
您认为城乡居民参加长期护理保险个人缴费金额多少为宜?
每年不高于25元
每年不高于50元
每年不高于100元
每年不高于150元
长期护理保险目前主要提供机构护理(入住养老机构或医院内设养老区,由机构提供照护)和居家护理(在家中由护理机构提供上门护理服务),您更愿意接受哪一种护理服务?
机构护理
居家护理
两种都可以,以是否离家近,方便亲属探望为主
当您退休时,若需长期看护,若在家中聘请护工,您觉得每月可能需要的看护费用是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-10000元
10000元以上
当您退休时,若需长期看护,若在家中聘请护工,您自己愿意每月支付看护费用是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-10000元
10000元以上
当您退休时,若需长期看护,若入住养老护理机构,您觉得每月可能需要的看护费用是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-10000元
10000元以上
当您退休时,若需长期看护,若入住养老护理机构,您自己愿意每月支付看护费用是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-10000元
10000元以上
您对城乡居民参加长期护理保险的其他意见或建议?
    ____________
问卷调查人(此处填写做问卷调查的工作人员姓名)
    ____________
问卷调查人所在行政区
越秀
海珠
白云
天河
荔湾
增城
黄埔
番禺
南沙
从化
花都

广州市城乡居民医保参保人参加长护险意愿的调查问卷

尊敬的先生/女士:
       广州市长期护理保险制度于2017年8月1日起正式试点实施,试点期间长护险参保人仅为城镇职工医保参保人,待遇给付标准为重度失能人群 ,提供居家护理和机构护理待遇类别。城乡居民医保参保人暂未纳入长期护理保险保障人群,因此,为更好地了解城乡居民医保参保人参加长期护理保险的意愿,受有关部门委托,特开展本次调查。请您不必有任何顾虑,如实填写您的感受和想法。本次调查不用作任何商业用途,问卷调查采用无记名形式,您所反馈的相关信息将对我们的课题研究至关重要,您的回答也将会被完全真实地予以反馈!
最后,感谢支持,祝您生活愉快!
                                                                                                                                        广州市医保局长护课题调研组
您的性别是?
男性
女性
您的年龄是?
20岁以下
20-40岁
40-60岁
60-80岁
80岁以上
请问您个人平均月收入为多少?
1500元以下
1501-3000元
3001-5000元
5001-10000元
10001元以上
请问您的家庭住址公共交通是否方便?
十分便利,公交线路较多,离地铁站步行10分钟范围内
便利,公交线路较多,附近未通地铁
一般,有公交线路到达,但线路及班次不多
差,无公交线路到达,靠自有交通工具出入
请问您目前的家庭生活居住情况如何?
与配偶同住
与配偶及子女同住
三代同堂
与亲戚朋友同住
其他
请问您知道广州市政府出台的广州市长期护理保险吗?
知道
听说过,但具体不了解
不知道
目前广州市长期护理保险仅限城镇职工医保,如果城乡居民医保也可以参加长期护理保险,您愿意参加吗?
愿意
不愿意
不清楚,到时候看情况
您的家庭住址附近是否有提供长护险护理服务的机构?
没有
不清楚
当您退休后,您希望的养老居住方式是哪种?
与配偶同住
与配偶及子女同住
独居
住养老院
当到了老年需要别人照顾时,您最希望从哪里取得护理服务?
由子女照顾
由亲戚照顾
养老护理机构
请护工照顾
以下几种城乡居民医保参保人参加长期护理保险的筹资方式,您认为哪些应当优选作为资金筹集的方式,并请根据您的意愿进行排序
个人缴费
政府财政补贴
社会公益资助(如福利彩票基金等)
慈善捐助
其他
如果您参加长期护理保险需缴纳费用,您认为缴费方式应如何确定?
定额缴费
依据城乡居民人均可支配收入按比例缴费
依据城乡居民医保个人缴费基数按比例征缴
其他
您认为城乡居民参加长期护理保险个人缴费金额多少为宜?
每年不高于25元
每年不高于50元
每年不高于100元
每年不高于150元
长期护理保险目前主要提供机构护理(入住养老机构或医院内设养老区,由机构提供照护)和居家护理(在家中由护理机构提供上门护理服务),您更愿意接受哪一种护理服务?
机构护理
居家护理
两种都可以,以是否离家近,方便亲属探望为主
当您退休时,若需长期看护,若在家中聘请护工,您觉得每月可能需要的看护费用是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-10000元
10000元以上
当您退休时,若需长期看护,若在家中聘请护工,您自己愿意每月支付看护费用是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-10000元
10000元以上
当您退休时,若需长期看护,若入住养老护理机构,您觉得每月可能需要的看护费用是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-10000元
10000元以上
当您退休时,若需长期看护,若入住养老护理机构,您自己愿意每月支付看护费用是多少?
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001-10000元
10000元以上
您对城乡居民参加长期护理保险的其他意见或建议?
    ____________
问卷调查人(此处填写做问卷调查的工作人员姓名)
    ____________
问卷调查人所在行政区
越秀
海珠
白云
天河
荔湾
增城
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