健康自测 | 辨证施养_历史项目_免费模板

您抽中的签号是？

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您是否存在以下情况？（可多选）

经常吸烟

经常饮酒

经常熬夜

腹部肥满

无

您现在或曾经是否患有已经明确诊断的疾病？（可多选）

脂肪肝

高血脂

高尿酸

高血压

高血糖

血管疾病

肿瘤疾病

精神疾病

做过手术，手术名称：

其他疾病：

无

您是否存在以下怕冷现象？

全身怕冷

局部怕冷，局部是：

无

您是否存在以下疼痛现象？

全身疼痛

局部疼痛，局部是：

无

您是否存在以下发热现象（发热并不限于体温升高，也包括自觉发热）？

全身发热

局部发热，局部是：

无

您是否存在以下干燥现象？ (可多选)

眼睛干涩

唇干、口干、咽燥

皮肤干燥

发质干枯

大便干燥

无

当季节交替、气候变化时，您会出现以下情况吗？ (可多选)

疼痛或酸困

咳、痰、喘或鼻塞、流涕

皮肤异常（瘙痒、斑疹等）

无

在皮肤方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

易长痘或长斑

一抓就红，并出现抓痕

起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)

因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)

不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)

无

在汗液方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

不容易出汗

全身容易出汗

局部容易出汗，局部是：

汗出正常

在口味方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

口苦

口咸

口淡乏味

口中泛酸

口甜或黏腻

无

在咽喉方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

疼痛

发痒

有痰时，痰容易出来

有痰时，痰不易出来

有异物感，吐不出来，咽不下去

无

在手脚方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

容易发热

容易发冷

容易出汗

无

在精神方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

无缘无故叹气

多愁善感、感情脆弱

精神紧张、焦虑不安

胆小害怕，易受惊吓

闷闷不乐、情绪低沉

易起无名之火，急躁易怒

无

在睡眠方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

入睡困难

多梦，但无不适

多梦，感觉很累

睡后易醒，但能复睡

睡后易醒，难以复睡

无

在大便方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

成型

不成型

前段成型，后段不成型

粘腻不爽、解不尽、不好冲

1日1次

1日2次

1日3次

1日超过3次

2日1次

3日1次

超过3日1次

在小便方面，您是否存在以下情况？ (可多选)

次数多

总起夜

有疼痛

尿不利

尿不尽

有灼热感

无

在月经方面，您是否存在以下情况？ (女) (可多选)

容易提前

容易错后

闭经停经

或前或后

时间正常

经量偏多

经量偏少

经量正常

经前不适

经后不适

行经腹痛

没有不适

在生殖方面，您是否存在以下情况？(可多选)

流产

顺产

剖腹产

未生产

不勃起

硬度差

时间短

无

您是否容易出现以下情况？ (可多选)

心慌

口腔溃疡

忘事（健忘）

疲乏，精力不济

头晕或站起时晕眩

肢体麻木或痿软无力

头、面部油脂分泌多

胸胁或脘腹胀闷不舒

身体沉重不轻松或不爽快

气短(呼吸短促，接不上气)

过敏（对药物、食物、气味、花粉）

受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）

无

您现在最想解决的问题是什么？（可选填）

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