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居家养老服务需求调查问卷

尊敬的长者: 您好!为更好的了解社区长者服务需求,以便提供更加满意的居家养老服务,我们诚意邀请您参与本次问卷填写活动,您填写的信息将绝对保密,请根据您的实际情况和需求填写问卷。 衷心感谢您的支持与合作!祝身体健康、生活愉快! 博罗县惠民社会工作服务中心 2019年8月
您的姓名:
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您的性别:
A.男
B.女
您的年龄:
A.60—70岁
B.71—80岁
C.81—90岁
D.90岁以上
您的联系电话:
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您的身份证号码:
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您的户籍所在地:
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您的现居住地址:
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您目前的居住情况:
A.独居
B.夫妻同住
C.和子女同住
D.和未成年孙辈同住
E.其他
您的日常饮食由谁照顾:
A.本人
B.配偶
C.子女
D.保姆
E.其他
假如您所在的社区开设长者饭堂,您需要到长者饭堂用餐的频率:
A.长期需要
B.偶尔需要
C.不需要
您希望长者饭堂开通哪一时间段的用餐(可多选):
A.早餐
B.午餐
C.晚餐
您是否需要长者饭堂为您送餐:
A.需要
B.不需要
C.偶尔需要
您在日常饮食中的忌口:
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您的主要经济来源:
A.老人补贴
B.养老金
C.子女供养
D.低保金或五保金
E.其他
您在日常生活中的自理能力:
A.完全自理,不需要专人照顾
B.半自理,暂无需他人照顾
C.完全不能自理,需要专人照顾
D.其他
您目前的身体状况和精神状态如何,有哪些症状影响着你:
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您的紧急联系人姓名及关系:
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您的紧急联系人电话:
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您希望得到的居家养老服务(可多选):
A.家政服务
B.医疗保健服务
C.探访慰问服务
D.文体娱乐服务
E.心理辅导服务
F.其他
您对社区居家养老服务的意见建议:
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