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天灸问卷表

欢迎广大朋友参加本次答题,谢谢您在百忙之中完成这份问卷。本问卷将了解您的基本信息,我们会珍视您的个人资料并妥善保管,请您放心!
姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
手机号码
    ____________
您选择天灸疗法最主要想解决的问题是什么?(多选)
呼吸系统疾病
消化系统疾病
生殖系统疾病
肢体关节疼痛
体虚易感,增强体质
其他
您进行天灸治疗有多长时间了?
从未贴过
一年
两年
三年
三年以上
您每次贴药的时间大概多长?
1小时以内
1-2小时
2-4小时
4小时及以上
您在天灸过程中贴药局部有出现什么变化吗?
起泡(直径超过1cm)
起小水泡(直径不超过1cm)
局部皮肤发红(持续1天以上)
局部皮肤发红(持续不超过1天)
局部皮肤瘙痒
局部皮肤无明显变化
其他
您认为天灸治疗效果如何?
明显好转
有好转
稍好转
无变化
症状加重
对于天灸贴药过程中可能出现水泡、皮肤瘙痒等药物刺激反应,您的看法是:
虽然不舒服,但对治疗有帮助,可以接受
难受,不希望出现药物刺激反应
刺激反应明显,疗效更好
虽然出现刺激反应,但是疗效不明显
其他
您是通过什么途径了解天灸?
亲戚、朋友、同事介绍
新闻、广播介绍
网络(微信、QQ、微博)介绍
医生介绍
其他
您平时有以下症状吗?(多选)
心烦易怒
口干口苦
紧张焦虑
盗汗
小便黄
大便干结
胁肋胀痛
口舌生疮
其他