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金文大厦无烟单位复审基线调查问卷
欢迎参加本次答题
复审单位
性别
年龄（岁）
身高（米）
体重（Kg）
文化水平
在本单位工作年限(年)
工作岗位
健康状况
过去一个月，您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟、有烟头、有烟具或者闻到烟味？
| 是 | 否 | |
| 办公室 | ||
| 会议室 | ||
| 走廊 | ||
| 楼梯 | ||
| 电梯 | ||
| 洗手间 | ||
| 大厅 | ||
| 食堂 | ||
| 地下车库 | ||
| 其他 |
通常情况下，您每周在工作单位内接触二手烟的天数是？
如果您见到有人在工作单位大楼内吸烟，您会怎么做？
过去一个月，您是否在工作单位内看到过禁烟标示或相关宣传
矩阵单选题
| 是 | 否 | 不知道 | |
| 低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小 | |||
| 吸烟成瘾是一种慢性病 | |||
| 吸烟可导致男性性功能障碍 | |||
| 吸烟可导致中风 | |||
| 被动吸烟可导致冠心病 | |||
| 被动吸烟可导致肺癌 | |||
| 被动吸烟可导致儿童哮喘或呼吸道疾病 | |||
| 被动吸烟可导致新生儿猝死综合征 | |||
| 被动吸烟可导致胎儿早产和低出生体重 |
您是否支持工作单位全面禁烟/创建无烟单位
您的烟龄有多长？
您之前尝试过戒烟吗？
您认为戒烟对您很重要吗？
您对戒烟有信心吗?
您准备好戒烟了吗？
尼古丁调查统计：自我打分（每颗星分值1分，零分不打星）
根据上题尼古丁调查自我打分分值，分值对应的尼古丁依赖水平;
