本页仅为文字内容,不可回答。

黑龙江省医院消化病院消化门诊患者肠镜情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
检查日期
日期    ____________
3.抽烟
10.口服泻药过程中肠道准备情况评估 (1差 2较差 3较好 4好)
2盒3盒3盒半4盒5盒6盒
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14.进镜结束时间:__________
时    ____________
分    ____________
分割线
1.排便次数
腹泻(排便次数≥3次/天
便秘(排便次数≤3次/周)
排便正常
14.进镜时间:___________
时    ____________
分    ____________
5.糖尿病
15.镜下清洁度评分(BBPS):
右半结肠横结肠左半结肠总分
________________________________________________
________________________________________________
13.操作结束时间:__________
时    ____________
分    ____________
13.操作开始时间::___________
时    ____________
分    ____________
6.一周内空闲时锻炼时间
4小时
3-4小时
1-2小时
1小时
8.泻药水量(2/3/4)L
    ____________
12.服药开始时间:___________
时    ____________
分    ____________
2.饮食习惯
喜肉
喜素
喜酒
均衡
12.服药结束时间:__________
时    ____________
分    ____________
分割线
7.睡眠时间(小时)
    ____________
11.观察项目
不良反应依从性耐受性满意度
________________________________________________
________________________________________________
分割线
每段评分为 0-3 分,总分为 9 分。具体标准如下: (1) 0分,肠腔内大量固体粪便, 无法看清肠黏膜; 1分,肠腔内残留粪便和(或)不透明液体,能看清部分肠黏膜; 2分,肠腔内残留少量粪便和(或)不透明液体,但能看清肠黏膜; 3分,肠腔内无粪便或不透明液体,能看清全部肠黏膜。各段评分的总和作为全结肠清洁效果评分。
分割线
4.喝酒
9.检查前三天食物摄入种类
①正常饮食;
②高纤维饮食(粗粮,芹菜,韭菜,豆芽,海带,木耳,金针菇,黄花菜,苹果);
③低纤维饮食(米饭稀粥,软面条,面包饼干,切碎的嫩肉,鸡鱼,乳类);
④带籽的蔬菜(西瓜,西红柿,柿子,百香果,香瓜,火龙果,猕猴桃);⑤肉类;
⑥海鲜;
⑦坚果;
⑧谷物;
⑨豆制品;
⑩低渣饮;
⑪无渣饮(牛奶,豆浆,果汁,米汤,稀薄的藕粉);
⑫流食