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关于社区居家养老支持体系的调查问卷
欢迎参加本次答题
Q1:性别
Q2:年龄
60-69岁
70-79岁
80及岁以上
Q3:您的婚姻状况是?
未婚
已婚
丧偶
离异
Q4:文化程度?
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
Q5:现居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
与其他人同住
Q6:子女数量
1个
2个
3个及以上
Q7:您的健康状况
生活状况良好,生活完全自理
生活状况一般,需他人协助
生活不能自理,需他人长期照顾
Q8:您的平均月收入是?
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3000元以上
Q9:当您身体不好时,能够得到您所需要的人的照顾程度:
①非常好的照顾
②比较好的照顾
③一般
④比较不好的照顾
⑤得不到照顾
Q10:您的养老经济来源
①劳动所得
②离退休工资
③养老保险
④子女供养
⑤社会救济
⑥其他
Q11:请列出您获得生活支持的主要来源,并按程度大小排列:
①自己
②家人
③亲戚
④朋友、同事
⑤社区
⑥社会组织
⑦政府
⑧其他:
Q12:您生病时由谁来支付您的医疗费用
①自费
②家人
③亲戚朋友
④政府(社保)
⑤社区
⑥社会机构
Q13:在遇到危难或困难情况时可能得到的支持或帮助来源
①无任何帮助来源
②配偶
③其他家人
④亲戚
⑤朋友、同事
⑥社区居委会
⑦政府
⑧社会组织
⑨其他
Q14:当您年老体弱、生活不能自理时您希望由谁照顾
①配偶
②其他家人
③亲戚
④朋友、同事
⑤邻居
⑥社会机构
Q15:目前与您沟通交流较多的人有哪些?
①配偶
②其他家人
③亲戚
④朋友、同事
⑤邻居
⑥社区工作人员
⑦社工或义工
⑧其他:
⑨无
Q16:您平常参加娱乐活动(跳舞、打球、读报、下棋等)的情况:
①经常
②偶尔
③从不
Q17:目前,您需要居家养老哪些方面的服务
①生活照料
②家政服务
③医疗保健
④文化娱乐
⑤教育培训
⑥精神慰藉或心理辅导
⑦经济救助
⑧其他:
⑨无
Q18:目前您有哪些服务需求得到了满足
①生活照料
②家政服务
③医疗保健
④文化娱乐
⑤教育培训
⑥精神慰藉或心理辅导
⑦经济救助
⑧其他:
⑨无
Q19:您对现在生活的总体满意程度
①非常满意
②比较满意
③一般
⑤不太满意
⑥非常不满意
Q20:除了家庭成员外,有哪些人为您提供过服务:
①亲戚
②朋友、同事
③邻居
④社区工作人员
⑤社工或义工
⑥其他
Q21:您是否同意“我从居家养老服务中获得收益”这一说法?
①非常同意
②比较同意
③一般
⑤比较反对
⑥非常反对
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