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造血干细胞捐献知识普及及状况调查问卷
您好,我们是温州医科大学“生命相髓”中华骨髓库志愿服务队的队员,现正在做一项公众对造血干细胞捐献态度与了解程度的社会调研,感谢您的支持。
Q1:1性别
Q2:2您的职业
.党政机关人员
企事业单位人员
学生
个体经营者
其他
Q3:3您的年龄
18岁以下
19-35岁
36-45岁
.46岁以上
Q4:4您的文化程度
高中及以下
大专
本科在读
.本科
研究生及以上
Q5:5您来自哪
农村
城市
Q6:6您通过哪些途径了解献血的相关事宜?(多选)
.身边的人介绍
阅读书籍、学习知识
电视、报纸、网络等媒体
街边传单、海报
移动的无偿献血车
公益讲座
Q7:7您有没有参与过无偿献血?(选B跳过第8题)
Q8:.8您献血是否有以下原因?
①帮助他人,奉献爱心
②实现自身价值
③福利优惠政策
④单位硬性规定
⑤有益健康
⑥随他人捐献
Q9:9在以下哪些情况下您会主动去献血?(多选)
身边有人需要用血
.看见献血车或血站
新闻广告动员
为他人起模范作用
大灾难发生紧迫需要用血
其他
无论什么情况都不献
Q10:10您未献血或当初献血的顾虑是否有以下原因?
①亲友的阻挠
②影响健康
③仪器不卫生
④本能恐惧(怕疼、晕血、晕针等)
⑤其他
Q11:11献血时您是否会考虑以下问题
①献血环境(血站、献血车)是否足够卫生
②献血前是否进行过健康征询、检查、双方共同签名
③您是否属于自愿无偿献血
Q12:12.您认为血站建设在哪方面最需要提高(单选)
技术提高,减少痛苦
仪器质量卫生监控加强
服务态度
宣传力度
血液去向的透明度
其他
Q13:13您了解造血干细胞的渠道有哪些?(多选)
身边的人介绍
阅读书籍、学习知识
电视、报纸、网络等媒体
街边传单、海报
移动的无偿献血车
公益讲座
没有听说过造血干细胞
其他
Q14:14您对下列造血干细胞及捐献的基本情况是否了解?
①治疗白血病等血液疾病
②捐献过程是采用抽取外周血法,而不是抽骨髓
③签署捐献造干同意书后不能反悔
④捐献是无偿的且无补贴
⑤捐献不会影响身体健康
Q15:15在以下哪些情况下您会主动去捐献造血干细胞?(多选)
.身边有人需要用造干
确定捐献不会有损健康
新闻广告动员
为他人起模范作用
其他
无论什么情况都不捐献
Q16:16您最信服的宣传造血干细胞捐献的方式是(单选)
他人事迹
普及科学知识
播放捐献过程
社会知名人士带头捐献
其他
Q17:17您希望捐献造干后被提供的优惠政策(最多选择两个选项)
自己、亲属及配偶免费用血
荣誉称号
补助医药费
自己、亲属及配偶需要移植造干时减免费用
Q18:18若您的家人登记加入中华骨髓库,且与某位血液病患者配型成功,您是否支持他进行造血干细胞捐献?
全力支持
视情况而定
无所谓
坚决反对
Q19:19对未来造干捐献系统的进一步完善您有信心吗?
完全没有
稍微有点
比较有信心
很有信心
确信无疑
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