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造血干细胞捐献知识普及及状况调查问卷
您好,我们是温州医科大学“生命相髓”中华骨髓库志愿服务队的队员,现正在做一项公众对造血干细胞捐献态度与了解程度的社会调研,感谢您的支持。
Q1:1.您的性别
A.男
B.女
Q2:2.您的职业
A.党政机关人员
B.企事业单位人员
C.学生
D.个体经营者
E.其他
Q3:3.您的年龄
A.18岁以下
B.19-35岁
C.36-45岁
D.46岁以上
Q4:4.您的文化程度
A.高中及以下
B.大专
C.本科在读(年级_____专业 _________)
D.本科
E.研究生及以上
Q5:5.您来自_____省
A.农村
B.城市
Q6:6.您通过哪些途径了解献血的相关事宜?(多选)
A.身边的人介绍
B.阅读书籍、学习知识
C.电视、报纸、网络等媒体
D.街边传单、海报
E.移动的无偿献血车
F.公益讲座
Q7:7.您有没有参与过无偿献血?(选B跳过第8题)
A. 有
B.没有
Q8:8.您献血是否有以下原因?
①帮助他人,奉献爱心
②实现自身价值
③福利优惠政策
④单位硬性规定
⑤有益健康
⑥随他人捐献
Q9:9.在以下哪些情况下您会主动去献血?(多选)
A.身边有人需要用血
B.看见献血车或血站
C.新闻广告动员
D.为他人起模范作用
E.大灾难发生紧迫需要用血
F.其他__
G.无论什么情况都不献
Q10:10.您未献血或当初献血的顾虑是否有以下原因?
①亲友的阻挠
②影响健康
③仪器不卫生
④本能恐惧(怕疼、晕血、晕针等)
⑤其他____________
Q11:11.献血时您是否会考虑以下问题
①献血环境(血站、献血车)是否足够卫生
②献血前是否进行过健康征询、检查、双方共同签名
③您是否属于自愿无偿献血
Q12:12.您认为血站建设在哪方面最需要提高(单选)
A.技术提高,减少痛苦
B.仪器质量卫生监控加强
C.服务态度
D.宣传力度
E.血液去向的透明度
F.其他_______
Q13:13.您了解造血干细胞的渠道有哪些?(多选)
A.身边的人介绍
B.阅读书籍、学习知识
C.电视、报纸、网络等媒体
D.街边传单、海报
E.移动的无偿献血车
F.公益讲座
G.没有听说过造血干细胞
H.其他 _______
Q14:14.您对下列造血干细胞及捐献的基本情况是否了解?
①治疗白血病等血液疾病
②捐献过程是采用抽取外周血法,而不是抽骨髓
③签署捐献造干同意书后不能反悔
④捐献是无偿的且无补贴
⑤捐献不会影响身体健康
Q15:15.在以下哪些情况下您会主动去捐献造血干细胞?(多选)
A.身边有人需要用造干
B.确定捐献不会有损健康
C.新闻广告动员
D.为他人起模范作用
E.其他____________
F.无论什么情况都不捐献
Q16:16.您最信服的宣传造血干细胞捐献的方式是(单选)
A.他人事迹
B.普及科学知识
C.播放捐献过程__
D.社会知名人士带头捐献
E.其他_______
Q17:17.您希望捐献造干后被提供的优惠政策(最多选择两个选项)
A.自己、亲属及配偶免费用血
B.荣誉称号
C.补助医药费
D.自己、亲属及配偶需要移植造干时减免费用
Q18:18.若您的家人登记加入中华骨髓库,且与某位血液病患者配型成功,您是否支持他进行造血干细胞捐献?
A.全力支持
B.视情况而定
C.无所谓
D.坚决反对
Q19:19.对未来造干捐献系统的进一步完善您有信心吗?
A.完全没有
B.稍微有点
C.比较有信心
D.很有信心
E.确信无疑
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