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居家养老服务需求状况调查问卷

欢迎参加本次调研(个人家庭状况)

Q1:请问您的性别是:
Q2:请问您年龄是多少周岁?
60以下
60~70
71~80
81~90
90以上
Q3:您的受教育程度是:
小学以下
小学
初中
高中/中专
大专以上
Q4:您目前的婚姻生活状况:
有配偶同住
有配偶不同住
丧偶
离异
未婚
Q5:您所居住房子的建筑面积是多大?
不到50m²
50m²~69m²
70m²~89m²
90m²以上
Q6:您所在的小区属于下列哪一种?
住宅小区
单位宿舍区
老街区(胡同、里弄)
其他
Q7:您的住房类型是楼房还是平方?
平方
楼房
Q8:是否有电梯?
没有
Q9:如果没有电梯,是否造成出行不便?
现在就不方便
以后会不方便
没有影响
不好说
Q10:您对现在的住房条件满意吗?
满意
一般
不满意
Q11:请问您和老伴俩人加起来每月总收入大概是多少?
2000元以下
2000~3999元
4000~5999元
6000~7999元
8000~9999元
10000元以上
Q12:与您家庭的基本需求相比,您认为您家的总收入属于哪种状况?
很宽裕
比较宽裕
大致够用
比较困难
很困难
Q13:您(和老伴)给自己存了一笔养老用的钱吗?
存了,5万元以下
存了,5万~9.9万
存了,10万~19.9万
存了,20万以上
没存
Q14:您觉得靠这笔钱今后足够养老吗?
不够
不好说
Q15:您认为您在消费习惯上属于哪种类型?
尽量少花钱多存钱
收入支出大体相当就行
想花就花,只要有能力
其他类型
Q16:您愿意在哪些方面多花一点钱?(多选)
日常饮食
服装等用品
休闲娱乐,旅游
健康保健
支持子女、孙子女
花钱请人照顾、做家务
其他
Q17:请问您现在的居住方式是什么(同吃同住情况)?
独居(自己一人住)
夫妇户(仅与配偶一起住)
二代户(与子女一起住)
三代户(与子女及孙辈一起住)
隔代户(与孙辈一起住)
与保姆一起住(与保姆一起住)
其他
Q18:请问您现在有几个子女(不包括子女配偶)?
1个
2个
3个及以上
Q19:您在本地的子女有几个?
1个
2个
3个及以上
Q20:您在外地的子女有几个?
1个
2个
3个及以上
Q21:当您在日常生活中需要帮助、陪同和照顾时,子女能陪您去吗?
不能
不好说
Q22:您觉得您现在的身体状况如何?
很好
比较好
一般
比较差
非常差
Q23:您现在患有的主要慢性病有哪些?(多选)
心脑血管
糖尿病
高血压
高血脂
其他
Q24:您觉得您现在的生活自理能力如何?
完全自理,自己完全可以照顾自己
部分自理,需要他人一定程度照料
完全不能自理,严重依赖他人照料
Q25:请问您现在生活的主要照料者是谁?
配偶照料
子女或孙辈照料
亲戚照料
保姆钟点工照料
社区上门照料(居家养老服务)
邻里照料
其他
Q26:您家里是否还有其他需要照料的老人?
有,是配偶
有,是父母
有,其他人
Q27:请问这位老人生活的主要照料者是谁?(多选)
您(被访者)本人
其他家人
亲戚照料
保姆钟点工照顾
社区上门照顾(居家养老服务)
邻里照顾
其他
Q28:对于下列的问题您担心那些吗?
毫不担心 \ 不担心 \ 一般 \ 比较担心 \ 非常担心
1、退/离休金不够养老 ★ ★ ★ ★ ★
2、生病时没钱治病 ★ ★ ★ ★ ★
3、生病时没人照顾 ★ ★ ★ ★ ★
4、不能自理时没人照顾 ★ ★ ★ ★ ★
5、发生紧急情况时得不到帮助 ★ ★ ★ ★ ★
6、物价上涨 ★ ★ ★ ★ ★
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