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关于呼吸系统疾病的调查
呼吸系统疾病是一种常见病、多发病,近年来,由于大气污染、吸烟、人口老龄化及其他因素,使其在农村、城市地区的发病率有增无减。为了更好地研究疾病本身,恳请您花几分钟时间帮忙填写这份问卷,本问卷采用匿名制,请您放心填写。感谢您的帮助。
Q1:请问您的年龄:
小于14周岁
14—44周岁
45—58周岁
大于58周岁
Q2:请问您的性别是:
Q3:请问您的体型:
营养不良,偏瘦
苗条,匀称
轻度发胖
过度肥胖
Q4:请问您所在的地区:(具体到省市)
    ____________
Q5:请问您是否吸烟(含二手烟)?
我自己主动吸烟
我不吸烟,但仍受到二手烟困扰
我从不吸烟或二手烟
Q6:请问您认为您生活的地区空气质量如何?
空气质量很好
空气质量一般
空气质量不好
空气质量极度恶劣
Q7:请问您的职业中是否接触各种无机、有机粉尘,发霉的干草、空调机等?
不确定
Q8:请问您是否有家族遗传史(遗传性疾病,如支气管哮喘、肺泡微结石症)等?
Q9:请问您是否曾经有过或现在正遭受以下呼吸系统的疾病的困扰?(可多选)
鼻炎
慢性咽炎
哮喘
肺结核
气管炎
急性支气管炎
慢性阻塞性肺疾病(慢性支气管炎、肺气肿、肺心病)
肺炎
我没有呼吸系统疾病
Q10:请问在发病时您出现过什么症状?(可多选)
咳嗽
咳痰
咯血
呼吸困难
胸痛
其他
Q11:请问您的呼吸系统疾病严重程度是:
轻度(每年有发病,次数很少)
中度(每年有发病,次数不多)
重度(每年有发病,次数较多)
危重(每年有发病,次数很多,需长期用药治疗)
我很健康,不需要治疗
Q12:请问您了解哪些预防呼吸系统疾病或缓解症状的举措?
    ____________
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