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住院患者服药依从性调查表

 

 日期:2015年    月    日                                                                         床号           姓名

Q1:您的年龄是多少?
18岁以下
18岁到59岁
60岁以上
Q2:您的文化程度?
文盲
初中及以下
高中
专科及以上
Q3:您知道您在住院期间使用这种(些)药的方法及原因吗?
知道
不知道
Q4:您能按照医生下达的医嘱或说明书的要求服药吗?
不能及原因
Q5:您有漏服药的经历吗?
不会
Q6:当您自觉症状缓解时,您会擅自停用药吗?
不会
Q7:您通过服药得到的疗效满意吗?
满意
不满意及原因
Q8:当您觉得服药后自觉症状加重,您会停用药吗?
不会
Q9:您询问过医生或者护士有关药物的问题吗?
问过医生
问过护士
没有问过
Q10:您在住院期间对药物的治疗上遇到过以下哪些问题?(多选)
药物副作用
治疗效果不好
不清楚药物的作用
其他问题
无问题
Q11:您还有其他建议和意见吗?
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