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中学生心理健康调查
非常感谢您百忙之中抽时间来参与本次调研。本问卷需花费您一点时间,请根据自身真实情况来填写/选择。 万分感谢。(此问卷结果保密,不会泄露被调研者的任何信息,请务必填写真实信息,非常感谢!)
Q1:年龄
    ____________
Q2:年级
高一
高二
Q3:有无兄弟姐妹(是否独生)
Q4:对专业是否满意
Q5:专业选择的初衷
自己兴趣
父母/亲戚 建议
学校/老师 建议
朋友建议
网络等媒体的影响
其他
Q6:学校有无开展心理健康教育课或活动
Q7:学校有无心理咨询室
Q8:你是否进行过心理咨询
Q9:父亲是否健在
Q10:母亲是否健在
Q11:父母是否离异
Q12:父亲的文化程度
大学(包括大学以上、大专)
中专(包括高中)
初中
小学
小学以下
Q13:父亲的职业
工人
农民
知识分子
干部
经商
Q14:母亲的文化程度
大学(包括大学以上、大专)
中专(包括高中)
初中
小学
小学以下
Q15:母亲的职业
工人
农民
知识分子
干部
经商
Q16:指导语:仔细阅读每一条,根据自己最近一星期内的感觉,选择一个相应的选项。必须逐条填写不可遗漏,每一项只能选一个,不能选两个或更多。自我评定的五个等级:1. 无:自觉并无该项问题(症状);2. 轻度:自觉有该问题,但发生得并不频繁、严重;3. 中度:自觉有该项症状,其严重程度为轻到中度;   4. 偏重:自觉常有该项症状,其程度为中到严重;5. 严重:自觉该症状的频度和强度都十分严重。
Q17:请根据自己一星期内的感觉,选择一个相应的选项;请凭你的第一感觉,不要过多思考。
轻度 中度 偏重 严重
1. 头痛
2. 神经过敏,心中不踏实
3. 头脑中有不必要的想法或字句盘旋
4. 头晕或晕倒
5. 对异性的兴趣减退
6. 对旁人责备求全
7. 感到别人能控制您的思想
8. 责怪别人制造麻烦
9. 忘性大
10. 担心自己的衣饰整齐及仪态的端正
11. 容易烦恼和激动
12. 胸痛
13. 害怕空旷的场所或街道
14. 感到自己的精力下降,活动减慢
15. 想结束自己的生命
16. 听到旁人听不到的声音
17. 发抖
18. 感到大多数人都不可信任
19. 胃口不好
20. 容易哭泣
21. 同异性相处时感到害羞不自在
22. 感到受骗,中了圈套或有人想抓住您
23. 无缘无故地突然感到害怕
24. 自己不能控制地大发脾气
25. 怕单独出门
26. 经常责怪自己
27. 腰痛
28. 感到难以完成任务
29. 感到孤独
30. 感到苦闷
31. 过分担忧
32. 对事物不感兴趣
33. 感到害怕
34. 您的感情容易受到伤害
35. 旁人能知道您的私下想法
36. 感到别人不理解您、不同情您
37. 感到人们对您不友好,不喜欢您
38. 做事必须做得很慢以保证做得正确
39. 心跳得很厉害
40. 恶心或胃部不舒服
41. 感到比不上他人
42. 肌肉酸痛
43. 感到有人在监视您、谈论您
44. 难以入睡
45. 做事必须反复检查
46. 难以做出决定
47. 怕乘电车、公共汽车、地铁或火车
48. 呼吸有困难
49. 一阵阵发冷或发热
50. 因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动
51. 脑子变空了
52. 身体发麻或刺痛
53. 喉咙有梗塞感
54. 感到前途没有希望
55. 不能集中注意力
56. 感到身体的某一部分软弱无力
57. 感到紧张或容易紧张
58. 感到手或脚发重
59. 想到死亡的事
60. 吃得太多
61. 当别人看着您或谈论您时感到不自在
62. 有一些不属于您自己的想法
63. 有想打人或伤害他人的冲动
64. 醒得太早
65. 必须反复洗手、点数
66. 睡得不稳不深
67. 有想摔坏或破坏东西的想法
68. 有一些别人没有的想法
69. 感到对别人神经过敏
70. 在商店或电影院等人多的地方感到不自在
71. 感到任何事情都很困难
72. 一阵阵恐惧或惊恐
73. 感到公共场合吃东西很不舒服
74. 经常与人争论
75. 单独一人时神经很紧张
76. 别人对您的成绩没有做出恰当的评价
77. 即使和别人在一起也感到孤单
78. 感到坐立不安心神不定
79. 感到自己没有什么价值
80. 感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的
81. 大叫或摔东西
82. 害怕会在公共场合晕倒
83. 感到别人想占您的便宜
84. 为一些有关性的想法而很苦恼
85. 您认为应该因为自己的过错而受到惩罚
86. 感到要很快把事情做完
87. 感到自己的身体有严重问题
88. 从未感到和其他人很亲近
89. 感到自己有罪
90. 感到自己的脑子有毛病
Q18:在回答问卷之前,请您认真阅读下面的指导语:我们希望了解过去几周以来您对自己生活状况的看法,请您仔细阅读下面的每一语句,参照您在大多数时间的生活状况,把最符合你的观点的数字填写在答题纸上相同题号的后面:1 完全不符合2 比较不符合3 不确定4 比较符合5 完全符合请按照您的真实想法和感受,而不是您觉得您应该采取的方式做答,这一点非常重要。
Q19:请根据你的第一感觉,选择一个相应的选项,不要过多思考。
完全不符合 比较不符合 不确定 比较符合 完全符合
1.我的朋友都很尊重我
2.我喜欢和我的父母在一起
3.我在学校里感到不舒服
4.我希望自己住在别的地方,而不是现在的地方
5.基本上没有人强迫我做自己不喜欢做的事
6.我在学业上取得了理想的成就
7. 我有很多朋友
8.我的家庭是一个幸福的家庭
9.学校的很多事情我都不喜欢
10.我生活的环境周围有许多不如意的事情
11. 基本上我都能按照自己的愿望行事
12.我对我的学业状况满意
13. 如果我需要,我的朋友们都会帮助我
14. 大多数时候我喜欢家长的教育方式
15. 我喜欢去学校
16. 我生活的地方社会治安好
17.基本上我有自主选择的自由
18.与多数同学相比,我在学校的发展较全面
19.我的朋友们对我很好
20.我的家人在一起相处很和睦
21. 我喜欢学校的生活
22. 我生活的地方社会风气好
23. 我在课余时间能做自己喜欢做的事
24.与我的同学相比,我在学校中得到的荣誉较多
25.我在自己的同伴中很有威信
26.我的父母能平等的对待我
27.我喜欢学校的生活
28.我们生存的世界是和平安宁的
29. 基本上没有人干涉我的生活
30.我觉得自己在同伴中很有面子
31.我希望结交与现在不同的朋友
32.我的家庭成员之间相互讲话很友善
33.我在学校的生活很有趣
34.我在学业上很有成就感
35 我与我的朋友在一起有很多趣事
36.我和我的父母在一起能愉快的交谈
Q20:指导语:父母的教养方式对子女的发展和成长有重要意义。回答这一问卷,就是请您努力回想小的时候留下的这些印象。问卷有很多题目组,每个题目答案均有四个等级。请您选择最适合您父亲和您母亲的等级数字。每题只准选一个答案。您父母对您的教养方式可能是相同的,也可能是不同的。请您实事求是地分别回答。如果幼小时父母不全,可以只回答父亲或母亲一栏。如果是独生子女,没有兄弟姐妹,相关的题目可以不答。问卷不记名,请您如实回答。
Q21:1. 我觉得父母干涉我所做的每一件事
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q22:2. 我能通过父母的言谈、表情感受他(她)很喜欢我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q23:3. 与我的兄弟姐妹比,方面更宠爱我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q24:4. 我能感到父母对我的喜爱
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q25:5. 即使是很小的过失,父母有惩罚我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q26:6. 父母总试图潜移默化地影响我,使我成为出类拔萃的人
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q27:7. 我觉得父母允许我在某些方面有独到之处
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q28:8. 父母能让我得到其他兄弟姐妹得不到的东西
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q29:9. 父母对我的惩罚是公平的、恰当的
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q30:10. 我觉得父母对我很严厉
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q31:11. 父母总是左右我该穿什么衣服或该打扮成什么样子
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q32:12. 父母不允许我做一些其他孩子可以做的事情,因为他们害怕我会有事
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q33:13. 在我小时候,父母曾当着别人的面打我或训斥我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q34:14. 父母总是很关注我晚上干什么
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q35:15. 遇到不顺心的事时,我能感到父母在尽量鼓励我,使我得到一些安慰
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q36:16.父母总是过分担心我的健康
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q37:17. 父母对我的惩罚往往超过我应受的程度
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q38:18. 如果我在家里不听吩咐,父母就会发火
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q39:19. 如果我做错了什么事,父母总是抗议一种伤心样子使我有一种犯罪感或负疚感
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q40:20. 我觉得父母难以接近
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q41:21. 父母曾在别人面前唠叨一些我说过的话或做过的事,这使我感到很难堪
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q42:22. 我觉得父母更喜欢我,而不是我的兄弟姐妹
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q43:23. 在满足我需要的东西,父母是很小气的
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q44:24. 父母常常很在乎我取得分数
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q45:25. 如果面临一项困难的认为,我能感到来自父母的支持
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q46:26. 在家里往往被当做“替罪羊”或“害群之马”
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q47:27. 父母总是挑剔我所喜欢的朋友
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q48:28. 父母总以为他们的不快是由我引起的
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q49:29. 父母总试图鼓励我,使我成为佼佼者
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q50:30. 父母总向我表示他们是爱我的
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q51:31. 父母对我很信任且允许我独自完成某些事
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q52:32. 我觉得父母很尊重我的观点.
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q53:33. 我觉得父母很愿意跟我在一起
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q54:34. 我觉得父母对我很小气,很吝啬
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q55:35. 父母总是向我说类似“如果你这样做我会很伤心”的话
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q56:36. 父母要求我回到家里必须得向他们说明我在做的事情
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q57: 37. 我觉得父母在尽量使我的青春更有意义和丰富多彩(如给我买很多的书,安排我去夏令营或参加俱乐部)
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q58:38. 父母经常向我表述类似“这就是我们为你整日操劳而得到的报答吗”的话
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q59:39. 父母常以不能娇惯我为借口不满足我的要求
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q60:40. 如果不按父母所期望的去做,就会使我在良心上感到不安
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q61:41. 我觉得父母对我的学习成绩,体育活动或类似的事情有较高的要求
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q62:42. 当我感到伤心的时候可以从父母那儿得到安慰
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q63:43. 父母曾无缘无故地惩罚我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q64:44. 父母允许我做一些我的朋友们做的事情
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q65:45. 父母经常对我说他们不喜欢我在家里的表现
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q66:46. 每当我吃饭时,父母就劝我或强迫我再多吃一些
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q67:47. 父母经常当着别人的面批评我既懒惰,又无用
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q68:48. 父母常常关注我交往什么样的朋友
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q69:49. 如果发生什么事情,我常常是兄弟姐妹中唯一受责备的一个
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q70:50. 父母能让我顺其自然地发展
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q71:51. 父母经常对我粗俗无礼
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q72:52. 有时甚至为一点儿鸡毛蒜皮的小事,父母也会严厉地惩罚我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q73:53. 父母曾无缘无故地打过我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q74:54. 父母通常会参与我的业余爱好活动
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q75:55. 我经常挨父母打
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q76:56. 父母常常允许我到我喜欢去的地方,而他们又不会过分担心
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q77:57. 父母对我该做什么、不该做什么都有严格的限制而且绝不让步
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q78:58. 父母常以一种使我很难堪的方式对待我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q79:59. 我觉得父母对我可能出事的担心是夸大的、过分的
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q80:60. 我觉得与父母之间存在一种温暖、体贴和亲热感觉
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q81:61. 父母能容忍我与他们有不同的见解
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q82:62. 父母常常在我不知道原因的情况下对我大发脾气
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q83:63当我所做的事取得成功时,我街道父母很为我自豪
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q84:64. 与我的兄弟姐妹相比,父母常常偏爱我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q85:65. 有时即使错误在我,父母也把责任归咎于兄弟姐妹
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
Q86:66. 父母经常拥抱我
从不 偶尔 经常 总是
父亲
母亲
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