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渠县农村留守儿童问题调查表
      亲爱的同学们:
      您们好!首先,很抱歉,打扰一下您3~5分钟的时间。在现在的学生群体中,有很大一部分同学都是来自留守儿童的家庭,缺少父母的关爱。因此,我们想针对留守儿童各方面的情况进行调查,本调查采取无记名方式,我们保证对您们的个人信息严格保密,希望您们能认真填写下面的问题,我将衷心的感谢您们!
Q1:您的性别:
    ____________
Q2:您的年龄:
    ____________
Q3:父母外出打工,你和谁生活在一起?
(外)祖父母
亲戚
其他人
自己住
Q4:和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?
经常有
偶尔有
几乎没有
没有
Q5:平时和他们有矛盾时,你怎样处理?
吵架
闷不吭声
向父母诉苦
采取某种行为发泄
Q6:平时你是否有零花钱?
没有
Q7:每个月生活费是多少?
300元以下
300—500元
500元以上
Q8:是否明白父母外出打工的原因?
明白
不明白
Q9:你多久和父母联系一次?
平均一周一次
平均每月一次
不定时的经常联系
很少联系
Q10:你是否担心父母在外打工的人生安全?
很担心
有点担心
不担心
Q11:你父母在外打工,多久回来一次?
一个月
半年
一年
一年以上
Q12:平时学习上是否有困难?
没有
Q13:如果遇到困难,你会采取什么方式解决?
求助老师
求助同学
求助亲戚
自己解决
Q14:如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?
自己平时不够努力
没有老师或家长指导
客观原因
自己本来就不行
Q15:如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?
承认错误,下次不再犯
有点气愤,但只在心里想
无所谓,听完就算
当面顶撞,对着干
Q16:你在学校里,和你玩得好的同学多不多?
很多
一般
很少
没有
Q17:你在学校里,逃过课没有呢?
没有
偶尔逃课
经常逃课
Q18:平时经常生病吗?
经常生病
偶尔生病
不生病
Q19:你打架吗?
从不打架
偶尔打架
经常打架
Q20:平时有社会上的人经常欺负你吗?
选项1
没有
偶尔
经常
Q21:当你和别人发生矛盾时,你会怎么做?
和对方较量
主动谦让
找老师帮忙调解
Q22:你觉得身边的人关心你吗?
很关心
很少关心
不关心
Q23:你觉得学校,社会对你的关心程度如何?
很关心
很少关心
不关心
Q24:你平时做家务吗?
经常做
偶尔做
不做
Q25:你放学回家先做的第一件事是
吃东西
做作业
看电视
Q26:当别的同学遇到困难向你求助时,你会
热心帮助解决
拒绝
勉强应付
Q27:你会时常感到孤独吗?
偶尔
从不
Q28:当你有心事时,是否会找人倾诉?
不会
Q29:你觉得学习是为了什么?
为了社会
为了父母
为了自己
Q30:你会经常想起父母吗?
经常
偶尔
几乎不想
不想
Q31:你想与父母生活在一起吗?
很想
一般想
不想
Q32:你觉得社会公平吗?
公平
不公平
不关心
Q33:你觉得你生活的环境如何?
非常好
一般
较差
非常差
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