被引用:12次
本页仅为文字内容,不可回答。
惠每—糖尿病疾病评估

欢迎参加本次答题,请如实填写各项信息,感谢您的配合!
Q1:基本信息
Q2:姓名
    ____________
Q3:性别
Q4:是否处于妊娠期
Q5:民族
    ____________
Q6:出生年月日
Q7:身高(cm)
    ____________
Q8:体重(kg)
    ____________
Q9:职业+工作年限
轻体力劳动者
中度体力劳动者
重度体力劳动者
Q10:电话
    ____________
Q11:紧急联络人姓名
    ____________
Q12:紧急联络人电话
    ____________
Q13:初步评估
Q14:所患糖尿病类型
糖前期
2型糖尿病
1型糖尿病
妊娠糖尿病
其他
Q15:糖尿病病龄
5年及以下
5-10年
10年及以上
Q16:空腹血糖
大于16.7mmol/L
不大于16.7mmol/L
Q17:目前血压、静息心率(安静心率,是指在清醒、不活动的安静状态下,每分钟心跳的次数)情况
血压180/110mmHg
血压90/60mmHg且静息心率60次/分
血压80/50mmHg
静息心率100次/分
其他
Q18:既往病史(疾病名称+确诊时间),如无可跳过不填
疾病1    ____________
疾病2    ____________
疾病3    ____________
疾病4    ____________
疾病5    ____________
Q19:是否接受了相关的药物治疗
Q20:药物列表【名称+剂量(量、次、天)】
药物1    ____________
药物2    ____________
药物3    ____________
药物4    ____________
药物5    ____________
Q21:是否遵照医嘱按时用药
偶尔
从不
Q22:直系亲属(父母、子女)中有无以下疾病患者
糖尿病
高血压
高血脂
心血管疾病
脑血管疾病
肾脏疾病
精神类疾病
其他疾病
Q23:有无处于急性传染期的传染病
Q24:是否被确诊患有心理疾患
Q25:深度评估
Q26:是否了解糖尿病并发症及其严重性
完全了解
一知半解
一点不了解
Q27:是否出现过并发症
不确定
Q28:出现了何种并发症
心血管病变
神经系统病变
眼底病变(视网膜病变)
肾脏病变
糖尿病足
关节病变
其他
Q29:眼底病变类型
轻度非增殖性视网膜病变
中度及以上非增殖性视网膜病变
增值性视网膜病变
其他
Q30:你是否自己监测血糖
Q31:测量频率
每天3次及以上
每天1-2次
每周几次
每月几次
Q32:运动相关的调查
Q33:您的运动喜好
步行
快走
慢跑
游泳
滑冰
自行车
高尔夫
乒乓球
网球
羽毛球
足球
篮球
瑜伽
健美操
广场舞
太极拳
登山
其他
Q34:您是否能接受在家/单位附近健身房运动
Q35:您是否有规律运动的习惯,如果是,请告诉我们您的运动频率
每天1次及以上
每周3-6次
每周1-2次
每周小于1次
没有规律运动
Q36:饮食相关的调查
Q37:是否按照糖尿病饮食方法进食
是,完全了解
偶尔
从不
不了解糖尿病的饮食方法
Q38:饮食偏好
以素食为主
以荤为主
荤素搭配
Q39:烹饪习惯
蒸煮
煎炒
油炸
Q40:每周外出就餐次数
每天都在外就餐
每周3~5次
偶尔一次
Q41:是否有饮酒的习惯
Q42:每次饮酒情况
小于2两
2~6两
6两以上
Q43:吸烟情况
从不
一天1~5根
一天5~10根
一天10根以上
Q44:烟龄
0~5年
5~10年
10年以上
Q45:其他相关的调查
Q46:面对糖尿病带来的压力,你觉得
可以很好的应对
基本可以应对
感觉到有压力
感觉到压力很大
Q47:你的家人朋友是否在饮食、运动管理中提供了支持
是,提供了很多有效的帮助
是,但是他们也是一知半解
Q48:你是否会按时到医院进行复查
按时
偶尔
从不
项目设置
  • 整体按钮颜色设置
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议隐私政策免责声明©2013-2020 众言网络ICP证:合字B2-20160010沪ICP备10013448沪公网安备 31010402000149号