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关于政府购买居家养老服务的实践问卷调查

您好!非常感谢你在百忙之中抽出一点时间,支持我们的社会调研工作。我们是大连大学本科学生,为了推进我们关于政府购买居家养老服务的学术课题的研究,深入了解目前居民对社区内养老服务设施的使用及满意情况,我们进行此次的问卷调查。问卷中所出现的数据仅作为我们课题研究的需要,绝对为您保密!

Q1:你的年龄属于
30岁以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁以上
Q2:您的居住所在地是(填省份)
    ____________
Q3:您的性别是
Q4:您的文化水平是
小学以下
初中
高中
大学本科(专科)
硕士以上
Q5:您是愿意在家养老还是去养老院养老
自己在家养老
去养老院养老
Q6:您现在的日常起居生活主要由谁来照顾
自己
老伴
儿女子孙或者其他亲属
保姆/钟点工
邻里
其他
Q7:您每月愿意承担的养老费用
0-500元
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
Q8:您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度
很清楚
很了解
不了解
Q9:您觉得居家养老的压力主要来自哪些方面
没有足够的钱
缺少儿女的关心照顾
生病得不到很好的医治
日常生活没有人料理
Q10:社区内你所满意的服务项目有哪些?
服务人员的上门服务
社区养老机构服务
医疗护理
社区广场管理
社区的交通
代购服务
陪同聊天
环境卫生治理
Q11:您在养老问题上最大的期望是什么?
子女能经常陪护和照料自己
能得到国家给的一定的经济补贴
有人上门来提供各种服务
社区能派专业人员陪同康复训练和进行医疗护理
有人陪同聊天
其他
Q12:您最希望所在的社区或街道的居家养老服务中心(站)增添哪类服务?
餐饮服务类服务
家政服务类服务
医疗服务类服务
心理慰藉类服务
教育培训类服务服务
休闲娱乐类服务
体育锻炼类服务
其他
Q13:如果您需要社区为您提供上门的居家养老服务,您最迫切需要的服务内容是什么?
送餐服务
代购服务
洗衣、打扫卫生
日常陪护
陪同就医
陪同康复训练
医疗护理
陪同聊天
Q14:您在社区内进行的主要户外活动内容有哪些?
下棋
打球
打牌
打太极、舞剑
健身
散步赏景
带小孩玩
休息
其他
Q15:您所在的社区或街道有以下的哪些老年人服务设施?
居家养老服务站
老年活动中心
老年日间照料中心
居家养老服务中
Q16:设施内的空间环境,您满意吗?
非常满意
一般
不满意
Q17:社区的居家养老服务设施,您多长时间去一次
几乎不去
一个月
每周
隔两三天
每天
Q18:您步行到达该服务设施的时间是?
5分钟及以内
5-10分钟
10-20分钟
Q19:您所在的社区目前有哪些户外活动场所及设施是比较缺乏的?
小型广场
小型公园
休息座椅
健身器材
夜间照明
道路门牌指示
方便出入的坡道、路边扶手(无障碍设施)
遮阳挡雨的设施
其他
Q20:您觉得社区现有的户外活动场所及设施使用起来是否方便?
很方便
不方便
一般
Q21:您认为社区供老年人休闲活动的设施、场地的数量如何?
较多,能满足老年人的需要
缺乏,有待增加
一般
Q22:如果对目前老年人公共服务设施配套不满意,您认为主要因为什么?
数量不足、配套不完善
距离远、使用不方便
设施管理、服务不佳
其他
Q23:您对居家养老还有什么意见?
    ____________
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