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乳腺癌患者术后疼痛程度调查
欢迎参加本次答题,本报表信息,仅供用于本次研究调查所用,不会向外泄露。
Q1:年龄
    ____________
Q2:身高
    ____________
Q3:体重
    ____________
Q4:手术日期
Q5:学历情况
小学及以下
初中
高中
大专
本科
研究生及以上
Q6:婚姻状况
已婚
未婚及其他
Q7:家庭收入
1000元及以下
1000-2000元
2000-3000元
3000-5000元
5000元以上
Q8:术前急性疼痛
Q9:慢性术前疼痛
Q10:术前激素治疗
Q11:手术淋巴结情况
淋巴结清扫
淋巴结活检
Q12:癌症侵入性淋巴结
Q13:原发性肿瘤组织学
浸润性管癌
浸润性小叶癌
原位管癌
其他侵入性类型
Q14:乳房手术
保乳术及其他术式
根治术
Q15:原发性肿瘤淋巴血管侵犯
Q16:术前化疗
Q17:术后化疗
Q18:术后放疗
Q19:内分泌治疗
Q20:内分泌治疗类型
三苯氧胺
芳香酶抑制剂
Q21:性别
Q22:疼痛评估指数(pain rating index, PRI)评分 表2-1 1无2轻度3中度 4重度
1 跳痛 ★ ★ ★ ★
2 刺痛 ★ ★ ★ ★
3 刀割痛 ★ ★ ★ ★
4 锐痛 ★ ★ ★ ★
5 绞痛 ★ ★ ★ ★
6 触痛 ★ ★ ★ ★
7 烧灼痛 ★ ★ ★ ★
8 撕裂痛 ★ ★ ★ ★
9 咬痛 ★ ★ ★ ★
10 胀痛 ★ ★ ★ ★
11 反射痛 ★ ★ ★ ★
12 疲劳感 ★ ★ ★ ★
13 恐惧感 ★ ★ ★ ★
14 折磨感 ★ ★ ★ ★
15 不适感 ★ ★ ★ ★
Q23:视觉模拟评分 VAS(visualanalogue scale) 表2-2
0分 无痛
1-3分 良好,有轻微疼痛
4-6分 病人有痛觉并能妨碍休息,但可以忍得住
7-10分 病人有较剧烈的痛,难以忍住,妨碍进食、休息
Q24:现时疼痛强度评分PPI(present pain intensity)
0分 无痛
1分 轻微的疼痛
2分 引起不适感的疼痛
3分 引起窘迫感的疼痛
4分 严重的疼痛
5分 不可忍受的疼痛
Q25:附录3:简明健康调查量表(SF-36 )说明:下面的问题用于反映您的生活质量,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况写,谢谢您的合作。1.总体来讲,您的健康状况是
非常好
很好
一般
Q26:2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
Q27:3.以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动,如果有限制,程度如何?(1)重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
限制很大
有些限制
毫无限制
Q28:(2)适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
限制很大
有些限制
毫无限制
Q29:(3)手提日用品。如买菜、购物等
限制很大
有些限制
毫无限制
Q30:(4)上几层楼梯
限制很大
有些限制
毫无限制
Q31:(5)上一层楼梯
限制很大
有些限制
毫无限制
Q32:(6)弯腰、屈膝、下蹲
限制很大
有些限制
毫无限制
Q33:(7)步行1500米以上的路程:
限制很大
有些限制
毫无限制
Q34:(8)步行1000米的路程:
限制很大
有些限制
毫无限制
Q35:(9)步行100米的路程
限制很大
有些限制
毫无限制
Q36:(10)自己洗澡、穿衣:
限制很大
有些限制
毫无限制
Q37:4.在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?(1)减少了工作或其他活动时间:
Q38:(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
Q39:(3)想要干的工作或活动种类受到限制:
Q40:(4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):
Q41:5.在过去4个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或忧虑)而出现以下这些问题?(1)减少了工作或活动时间:
Q42:(2)本来想要做的事情只能完成一部分:
Q43:(3)干事情不如平时仔细:
Q44:6.在过去4个星期里,您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
完全没有影响
一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
Q45:7.在过去4个星期里,您有身体疼痛吗?
完全没有疼痛
有很轻微疼痛
有轻微疼痛
有中度疼痛
有严重疼痛
有很严重疼痛
Q46:8.在过去4个星期里,您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
Q47:9.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉,对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?
所有的时间 大部分时间 一部分时间 选项5 没有这种感觉
(1)您觉得生活充实:
(2)您是一个敏感的人:
(3)您的情绪非常不好,什么事都不能使您高兴起来:
(4)您的心理很平静:
(5)您做事精力充沛:
(6)您的情绪低落:
(7)您觉得筋疲力尽:
(8)您是个快乐的人:
(9)您感觉厌烦:
Q48:10.不健康影响了您的社会活动(如走亲访友)
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
Q49:11.请看下列每一条问题,哪一种答案最符合您的情况?
绝对正确 大部分错误 大部分正确 绝对错误 不能肯定
(1)我好象比别人容易生病:
(2)我跟周围人一样健康:
(3)我认为我的健康状况在变坏:
(4)我的健康状况非常好:
Q50:附录4:贝克抑郁自评间卷(BDI) 贝克抑郁自评问卷。指导语:以下是一个问卷,由13道题组成,每一道题均有4个短句,代表4个可能 的答案。请您仔细阅读每一道的所有回答(0-3)。读完后,从中选出一个最能 反映你今天即此刻情况的句子, 然后再接着回答下一题。 一、
0.我不感到抑郁
1.我感到忧郁或沮丧
2.我整天忧郁,无法摆脱
3.我十分忧郁,己经忍受不住
Q51:二、
0.我对未来并不悲观失望
1.我感到前途不太乐观
2.我感到我对前途不抱希望
3.我感到今后毫无希望,不可能有所好转
Q52:三、
0.我并无失败的感觉
1.我觉得和大多数人相比我是失败的
2.回顾我的一生,我觉得那是一连串的失败
3.我觉得我是个彻底失败的人
Q53:四、
0.我并不觉得有什么不满意
1.我觉得我不能像平时那样享受生活
2.任何事情都不能使我感到满意一些
3.我对所有事情都不满意
Q54:五、
0.我没有特殊的内疚感
1.我有事敢带内疚或觉得自己没价值
2.我感到非常内疚
3.我觉得自己非常坏,一钱不值
Q55:六、
0.我没有对自己感到失望
1.我对自己感到失望
2.我讨厌自己
3.我憎恨自己
Q56:七、
0.我没有要伤害自己的想法
1.我感到还是死掉的好
2.我考虑过自杀
3.如果有机会,我还会杀了自己
Q57:八、
0.我没有失去和他人交往的兴趣
1.和平时相比,我和他人交往的兴趣有所减退
2.我己失去大部分和人交往的兴趣,我对他们没有感情
3.我对他人全无兴趣,也完全不理睬别人
Q58:九、
0.我能像平时一样做出决定
1.我尝试避免做决定
2.对我而言,做出决断十分困难
3.我无法做出任何决断
Q59:十、
0.我觉得我的形象一点也不比过去糟
1.我担心我看我起来老了,不吸引人了
2.我觉得我的外表肯定变了,变得不具吸引力
3.我感到我的形象丑陋且讨人厌
Q60:十一、
0.我能像平时那样工作
1.我做事时,要花额外的努力才能开始
2.我必须努力强迫自己,我方能干事
3.我完全不能做事情
Q61:十二、
0.和以往相比,我并不容易疲倦
1.我比过去容易觉得疲乏
2.我做任何事情都觉得疲乏
3.我太易疲乏了,不能干任何事
Q62:十三、
0.我的胃口不比过去差
1.我的胃口没有过去那样好
2.现在我的胃口比过去差多了
3.我一点食欲都有没有
Q63:焦虑状态-特质问卷指导语:人们常常用来描述他们自己的陈述,然后选择右边适当的答案,表示你最适宜的感觉(第1~20题为此时此刻的感觉.)没有对或错的回答,不要对任何一个陈述花太多的时间去考虑,但所给的答案是最恰当的。
完全没有 有些 中等程度 非常明显
1.我感到心情平静
2.我感到安全
3.我是紧张的
4.我感到被限制
5.我感到安逸
6.我感到烦乱
7.我正在为可能发生的不幸而烦恼
8.我感到满意
9.我感到害怕
10.我感到舒适
11.我有自信心
12.我感到神经过敏
13.我极度紧张不安
14.我优柔寡断
15.我是轻松的
16.我感到心满意足
17.我是烦恼的
18.我感到慌乱
19.我感到镇定
20.我感到愉快
Q64:第20~40题为“平时”或“一贯”的感觉。
完全没有 有些 中等程度 非常明显
21.我感到愉快
22.我感到神经过敏和不安
23.我感到自我满足
24.我希望像别人那样的高兴
25.我感到像一个失败者
26.我感到很宁静
27.我是“平静、冷静和镇定自若的”
28.我感到困难成堆、无法克服
29.我过分忧虑那些无关紧要的事
30.我是高兴的
31.我的思想混乱
32.我缺乏自信
33.我感到安全
34.我容易做出决断
35.我感到不太好
36.我是满足的
37.我为一些不重要的想法缠绕和困扰
38.我如此沮丧,无法摆脱
39.我是一个很稳定的人
40.一想到当前的事情和利益,我就陷入紧张过虑。
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