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意外险领取登记表

请认真填写以下信息,以确保意外险的顺利领取

本产品将于信息填写成功的次日零时正式生效,保障期限为两日。

Q1:姓名
    ____________
Q2:身份证号
    ____________
Q3:手机号
    ____________
Q4:为了庆祝啤酒节开幕,送你一份价值400元的手机维修补偿福利,要不要领?
好的,我愿意领取福利
不好,我宁愿错失机会,浪费福利
Q5:填写下列信息,400元手机屏碎补维修偿抵扣券就是你的!本服务仅限苹果、三星(限S3/S4/S5/S6和NOTE2/3/4)机主享有,每人限领一份。
Q6:手机机型
苹果
三星
Q7:苹果机型
iPhone 6plus
iPhone6
iPhone5/5S/5C
iPhone4/4S
Q8:三星机型
S3
S4
S5
S6
S6(曲面屏)
NOTE2
NOTE3
NOTE4
NOTE4(曲面屏)
项目设置
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