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整体健康管理调查问卷
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:一、基本信息
Q1:姓   名*
    ____________
Q2:性 别*
Q3:年 龄*
    ____________
Q4:身   高(cm)*
    ____________
Q5:体  重(kg)*
    ____________
Q6:婚姻状况*
单身
已婚
Q7:健康状况*
不适症状:    ____________
疾病:    ____________
Q8:既 往 史*
高血压
糖尿病
糖耐量或空腹血糖受损
高血脂症
脂肪肝
肥胖症
高尿酸血症
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺炎
骨质疏松
骨质增生
颈腰椎疾病
肝炎
恶性肿瘤
外伤
手术
妇科疾病(女)前列腺疾病(男)
Q9:家族病史
祖父母:    ____________
外祖父母:    ____________
父亲:    ____________
母亲:    ____________
Q10:生活事件
丧偶(两年之内)
离异
患重病
失去亲人
失业或退休
其它
:二、饮食习惯
Q11:你每天的饮水习惯*
冷水
温水
均匀地喝
餐前多喝
餐后多喝
餐间多喝
Q12:你每天的饮水量(ml)*
    ____________
Q13:你常喝的饮品和每周频次*
次数
老火汤 ____________
冷饮 ____________
咖啡 ____________
浓茶 ____________
碳酸饮料 ____________
瓶装果汁 ____________
Q14:你的早餐习惯*
不吃
偶尔吃
每天吃
Q15:你午餐晚餐的饮食习惯(1)*
午餐不吃
晚餐不吃
Q16:你午餐晚餐的饮食习惯(2)*
荤素比例素菜占几成:    ____________
最常吃的肉类:    ____________
Q17:你晚餐时间点和夜宵习惯*
晚餐通常几点吃:    ____________
你每周吃几次夜宵:    ____________
食物种类:    ____________
Q18:你的饮食习惯*
偏快食
偏烫食
偏多
偏少
Q19:你的饮食口味*
偏油
偏咸
偏辣
偏甜
偏酸
清淡
Q20:喜好的烹调方式和周频次*
次数
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
Q21:生食果蔬状况*
平均每周吃生拌菜次数:    ____________
平均每天吃水果次数:    ____________
Q22:生食果蔬时间*
餐前
餐后
餐间
Q23:你常吃的食品*
面包
蛋糕
饼干
冰淇淋
糖果
巧克力
方便面
薯条
肉干
坚果
Q24:服用保健品状况
品牌名:    ____________
品名:    ____________
:三、生活习惯
Q25:你的睡眠时间*
入睡时间:    ____________
起床时间:    ____________
Q26:你的睡眠质量*
良好
难入睡
失眠
易醒
多梦
Q27:是否有午睡习惯*
Q28:你的运动习惯*
每周运动次数:    ____________
运动项目:    ____________
时长(分钟):    ____________
时段:    ____________
Q29:你的工作状态*
工作时间长
久坐
久站
走动多
强度大
用电脑多
体力工作
Q30:你的饮酒习惯
最经常喝什么类型的酒:    ____________
每周喝几次:    ____________
每次喝几两:    ____________
Q31:你的吸烟习惯
每天几支:    ____________
烟龄几年:    ____________
已戒烟几年:    ____________
是否常吸二手烟    ____________
:四、望诊问诊
Q32:皮肤颜色*
红润
Q33:皮肤质地*
中性
有斑
有痘
有疹
多痣
Q34:寒热状况
怕冷
怕热
Q35:出汗状况*
正常
盗汗
头汗
手足汗
Q36:七情状况*
Q37:小便状况*
清淡
色黄
不畅
尿频
尿急
夜尿多
Q38:月 经
正常
提前
推后
断续
偏多
偏少
鲜红
色淡
污暗
带黑紫色
痛经
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