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心理援助申请表
请认真填写以下内容,谢谢。
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
    ____________
Q3:民族
    ____________
Q4:身份证号
    ____________
Q5:年龄
    ____________
Q6:婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
其他
Q7:籍贯
    ____________
Q8:宗教信仰
    ____________
Q9:学历
    ____________
Q10:职业
    ____________
Q11:收入范围
月收入≦1300元
月收入≦1840元
月收入≦2500元
Q12:联系电话
    ____________
Q13:电子邮箱
    ____________
Q14:紧急联系人姓名和电话
    ____________
Q15:求助问题类型
学习与就业
人际关系
适应
性格问题
自我认知
恋爱问题
情绪困扰
睡眠
个人发展
强迫
焦虑
抑郁
其他
Q16:问题描述(请明确希望求助的具体问题,并简要描述主要症状、发生过程等)
    ____________
Q17:效果期待(通过本援助,您希望达到的效果)
    ____________
Q18:家庭情况(请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况)
    ____________
Q19:个人既往病史、家族病史
    ____________
Q20:咨询经历(以前有无寻求过心理咨询,以及结果如何)
    ____________
Q21:初访时间(若通过审核,需要预约时间进行初访,为便于安排,请提供候选时间)
    ____________
Q22:请上传相关证明文件(10M内)
【选择文件】(5MB以内)
Q23:上传题
【选择文件】(5MB以内)
项目设置
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