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肾病患者药物治疗依从性调查表
您好!为了更好的向您提供治疗和护理服务,现有郑大护理学院学生调查您疾病的药物治疗的依从情况及相关因素的分析。我们相信您的配合会带来更大的作用,本次为不记名调查,所获信息一律保密,请您如实填写或回答,谢谢合作,祝您早日康复!
Q1:性别
Q2:年龄
    ____________
Q3:婚否
已婚
未婚
再婚
Q4:您的职业
A公务员
B自由职业
C公司职员
D医务职员
E农民
F学生
G其他
Q5:文化程度
A小学
B初中
C高中/中专
D大专
E本科
F研究生及以上
Q6:家庭人均月收入
1000以上
2000以上
3000以上
4000以上
Q7:所患疾病类型
重型
非重型
不知道
Q8:您享受何种医疗福利
A省医保
B市医保
C农村合作医疗
D社保
E自费
Q9:您用药种类
1种
2种
3种
4种
5种及以上
不清楚
Q10:您每天总的用药方式是
口服
外用
注射
其他
Q11:您每天总的用药次数是
1
2
3次及以上
Q12:您对为您服务的医务人员信任吗?
满意
不满意
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