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患者住院期间跌倒情况调查问卷
您好!为了更好地服务于大家,为您提供更好地防护措施,我们特开展本次问卷调查,希望能得到您的真实想法与宝贵意见,谢谢您的合作!
Q1:您所在的科室是:
    ____________
Q2:1、您的年龄:
    ____________
Q3:2、您的性别:
Q4:3、您目前的工作状态:
在职
非在职
Q5:4、您的月收入是多少:
1000元
1000-2999元
3000-4999元
≥5000元
Q6:5、你目前的主要疾病诊断是:
    ____________
Q7:6、您觉得您对自己疾病的了解程度为:
A、非常不了解
B、不了解
C、了解
D、非常了解
Q8:7、住院期间,您是否经历或目睹他人跌倒: (如果选B请转11题开始填选,选C请填8-10题后直接转17题,选D请从8题开始填选,选A请直接转17题开始填选)
A、都未发生过
B、本人曾跌倒
C、曾目睹他人跌倒
D、曾经历和目睹他人跌倒
Q9:8、跌倒当事人年龄阶段为:
A、儿童
B、青少年
C、中年人
D、老年人
未选
Q10:9、跌倒的时间大致为:
A、早晨
B、下午
C、晚上
D、半夜
未选
Q11:10、当目睹他人跌倒时您的第一反应是:
A、呼救
B、上前搀扶
C、在旁围观
D、逃离现场
未选
Q12:11、您是因为什么因素导致跌倒:
A、疾病因素
B、年龄因素
C、环境因素
D、其他
未选
Q13:12、您发生跌倒的时间大致为:
A、早晨
B、下午
C、晚上
D、半夜
未选
Q14:13、当经历跌倒时您的第一反应是:
A、向周围人呼救
B、试图站起来
C、不知所措
D、其他
未选
Q15:14、您跌倒时是否被及时发现:
A、是
B、否
未选
Q16:15、事后您有采取防止再次跌倒的措施吗: (如果您选A请转17题开始填选,选B请从16题开始填选)
A、没有
B、有
未选
Q17:16、您所采取的措施是:
A、减少运动
B、增加卧床休息
C、专人照看
D、其他
未选
Q18:17、当发生危及生命的情况时您最想得到来自谁的帮助:
A、旁人
B、家属
C、医务人员
D、其他
Q19:18、如果有一款便携式的呼救工具,您希望它是什么颜色:
    ____________
Q20:19、如果有一款用于跌倒时呼救的工具,您看重的特点有:
A、便携
B、材质环保
C、操作简单
D、防水
E、其他
Q21:20、除呼救功能外您还需要它还具有的功能是:
A、GPS定位
B、查阅病历信息
C、生命体征监测
D、其他
Q22:21、当您在需要抢救或者需要紧急救助时,如果有一款起到缩短抢救或救助时间且便于携带的呼救工具,您的需求度是多大?(0-100分)_________分
10
10-30
30-50
50-70
70
Q23:22、住院期间,如果该设备是以日计费,你能接受的每天使用费的范围是:
    ____________
Q24:23、你曾用过呼救类的工具么
A、没有
B、有
Q25:24、关于发生紧急情况的及时救治你有更好的建议么?
    ____________
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