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社区高血压患者服药依从性调查分析
各位社区朋友们:
       你们好!本次调查目的是为了解社区高血压患者服药依从性,为此我设计了此次调查问卷,需要花费你几分钟的宝贵时间,首先我们对你的参与表示感谢,这调查表是匿名的,无所谓对错。请在你认为的选项上打“√”或(   )和   写上相应的答案。 
Q1:性别:
Q2:在职情况:
在职
下岗或退休
Q3:文化程度:
初中及以下
高中含中专
大专及以上
Q4:家庭人均月收入:
1000以下
1000-2000
2000-3000
3000以上
Q5:婚姻状况:
已婚
未婚
离婚或丧偶
Q6:医疗费用:
公费
医疗保险
自费
Q7:高血压分级:
轻度
中度
重度
单纯性收缩期高血压
Q8:病程:
0-5年
5-10年
10年以上
Q9:测血压次数:
一周1次及以下
一周2到4次
一周5次及以上
Q10:并发症:
Q11:服降压药的种类:
1种
2种及以上
Q12:每天服药的次数:
1天1次
1天2次
1天3次
Q13:服药的疗效:
不明显
没感觉
Q14:药物的不良反应:
Q15:吸烟情况:(“吸烟”指近一年有抽过烟)
吸烟
不吸烟
已戒烟
Q16:是否饮酒
偶尔饮酒
已戒酒
Q17:以什么饮食为主
肉类
蔬菜
水果
其它
Q18:您经常吃煎炸多油的食物吗?
从不
小于3次每周
3-6次每周
每天
Q19:您经常吃甜食吗?
从不
小于3次每周
3-6次每周
每天
Q20:您经常吃腌制的咸菜或腊肉吗?
从不
小于3次每周
3-6次每周
每天
Q21:每周运动情况如何?(运动指每次大于30分钟以上)
每周运动五次以上
每周2-5次
每周1次及以下
Q22:某些饮食习惯不改变的原因:(可多选)
不知道需要注意什么饮食习惯
认为饮食对高血压影响不大
家里的饮食习惯,口味偏重
知道不好,但是习惯了改变不了
其他原因认为饮食对高血压影响不大
Q23:一旦采用药物治疗是否需要终身服药
不知道
Q24:每日食盐摄入量的知晓
10克
8克
6克
4克
不知道
Q25:导致血压升高的知晓情况:
食盐过多
精神紧张
缺乏锻炼
遗传
胆固醇过高
肥胖
经常吸烟
男55岁,女65岁
糖尿病
营养不良
饮酒过量
以上都是
不知道
Q26:血压波动影响因素:
运动
肥胖
气候
情绪变化
吸烟,酗酒
以上都有可能
不知道
Q27:血压得不到控制发展成疾病的知晓情况
冠心病
脑卒中(中风)
肾功能不全
以上都有可能
不知道
Q28:预防高血压方式的知晓情况:
低盐饮食
加强锻炼,控制体重
戒烟限酒,保持心理平衡
以上都有可能
不知道
Q29:矩阵单选题
完全同意 同意 说不准 不同意 完全不同意
我相信高血压越早治疗控制达标越好(-)
我知道自己的血压控制目标值(-)
高血压需要长期甚至终身坚持服降压药(-)
我详细服用医生开的降压药能改善健康(-)
感觉良好时不服降压药也行
血压控制达标后我就可以停服降压药
可以通过停服降压药一段时间看看是否仍需要服药
我愿意尝试至服用民间降压药的偏方
我感到每天坚持服降压药太麻烦了
每天记住服降压药对我而言太困难了
我觉得漏服几次降压药没有什么大不了
长期服药我担心药物的不良反应
我感到药价太贵难以承受
当地医疗机构没有我想要的降压药
我觉得吃咸点对血压没什么影响
我没有必要进行规律锻炼
我没有时间或精力进行规律锻炼
我因身体受限而无法进行规律锻炼
我不知道如何将体质量控制在正常范围
我觉得很难平衡工作、锻炼及休息的关系
我不知道如何调节自己的情绪
Q30:Morisky问卷
你是否有忘记服药经历?
你是否有时不注意服药?
当你自觉症状改善时,是否曾停药?
当你服药症状更坏时,是否曾停药?
Q31:你无法按照医嘱进行高血压病治疗的原因有
忘记服药
认为疾病好转而停服药
害怕出现药物的副作用
认为药物的疗效不好
经济原因
不知道高血压需要长期坚持服药
药物方案太复杂(服药的次数多,药物的种类多)
生活方式的改变难以做到(如:吸烟、饮酒、饮食控制等)
门诊复查不方便
不知道需要长期门诊复查
病程
医疗费用支付方式
其它
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