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工商大道参赛队员健康筛查调研问卷

为了您科学健康完赛，请认真填写下列内容。

Q1：姓名
    ____________
Q2：性别
男
女
Q3：出生日期
年
月
日
Q4：身高 （CM）
    ____________
Q5：体重 （KG）
    ____________
Q6：血型
A
B
O
AB
Q7：基础心率 （无运动时平均每分钟心跳次数）
    ____________
Q8：心脏平板测试结果
阴性
阳性
Q9：是否有血压、血脂或血糖的异常状况
是
否
Q10：是否患有冠心病或脑血管疾病
是
否
Q11：在身体活动或运动时是否有不明原因的胸口疼痛
否
是
Q12：是否有哮喘
是
否
Q13：是否曾患有肿瘤
是
否
Q14：是否有癫痫
是
否
Q15：是否曾有骨折、韧带撕裂、椎间盘突出等问题
是
否
Q16：是否有手术史
是
否
Q17：是否有过敏史
是
否
Q18：是否有中暑史
是
否
Q19：是否处于妊娠期
是
否
Q20：经常参与的运动 （可多选）
跑步
快走
球类运动
游泳
自行车
登山
其他
Q21：最近三个月内每周跑步或快走次数
    ____________
Q22：最近三个月内每周体能训练次数
    ____________
Q23：最近三个月内最远的跑步或快走距离（KM）
    ____________
Q24：最近六个月是否因跑步受过伤或有运动损伤一直未痊愈
是
否
Q25：最长距离时快走或徒步是否产生过膝、踝、髋等关节的损伤和不适
否
是
Q26：是否有足弓或膝关节、髋关节形状改变（足弓过高或过低、足内翻、足外翻、膝关节角度过大、髋关节活动度降低）
是
否
Q27：是否患有其他疾病
是
否
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