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优普惠样品申请表
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Q1:样品名称,型号,数量,生产厂家
    ____________
Q2:您希望解决的问题是?
    ____________
Q3:项目名称/适应症
    ____________
Q4:研究所处阶段
小试
中试
放大
临床试验
大生产
其他
Q5:产品销售类型
国内
出口
Q6:处方类型
仿制药
创新药
改良型新药
技改、一致性评价
Q7:产品类型
处方药
OTC
保健品
食品
其他
Q8:产品工艺
湿法制粒
干法制粒
粉末直压
流化床制粒
其他
Q9:产品剂型
普通片
肠溶片
缓释片
微丸胶囊
微片
干混悬
颗粒剂
注射剂
胶囊剂
其他
Q10:姓名
    ____________
Q11:手机号码
    ____________
Q12:QQ
    ____________
Q13:样品邮寄地址
省份
城市
区/县
街道
Q14:单位名称
    ____________
Q15:部门
    ____________
Q16:职务
    ____________
Q17:关注下列微信公众号获得最新药学法规、辅料应用及制剂技术信息!
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