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家庭医生认知情况与签约意愿调查表
欢迎参加本次答题
Q1：您所在的城市？（如郑州）
    ____________
Q2：您的年龄
    ____________
Q3：您的性别
男
女
Q4：您的文化程度
小学及以下
初中
高中
中专
本科
大专
硕士及以上
Q5：您的职业
学生
农民
医务工作者
国家公务员
公司职员
离退休人员
其他
Q6：家中是否有慢性疾病的人？（常年吃药的人）
有
没有
Q7：您是否购买了医疗保险
是
没有
Q8：您是否知道国家正在推行家庭医生服务？
知道
不知道
Q9：您关注过家庭医生么？
持续关注
从未关注过
偶尔关注
Q10：您对家庭医生的了解状况如何
很了解
比较了解
选项3
了解
很少了解
没听说过
Q11：您认为您是否需要家庭医生？
需要
不需要
无所谓
Q12：您比较认同哪种方式宣传家庭医生的政策？
广播电视
宣传册、海报
报刊杂志
网络宣传
其他
Q13：你希望家庭医生的服务范围是？
全部诊疗
专项诊断治疗
转诊指导
建立签约对象健康档案
定期为签约人员检查健康状况
健康知识宣传
康复随访
Q14：您认为家庭医生需要具备哪些条件？
有执业医师资格证
全科医生能力
专项医生能力
Q15：假设以后开展家庭医生签约模式，您是否愿意签约？是否有顾虑？
愿意且无顾虑
愿意但有顾虑
不愿意，顾虑太多
无所谓
Q16：您认为是否有必要颁布有关家庭医生的法律？
有必要
没必要
无所谓
Q17：假设您以后将要签约家庭医生服务，可能影响您签约的因素有哪些？
医术水平
服务态度
收费水平
是否有法律保障
药品疗效
影响自由就医
延误治疗
不信任将要签约的医生
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