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家庭医生认知情况与签约意愿调查表
欢迎参加本次答题
Q1:您所在的城市?(如郑州)
    ____________
Q2:您的年龄
    ____________
Q3:您的性别
Q4:您的文化程度
小学及以下
初中
高中
中专
本科
大专
硕士及以上
Q5:您的职业
学生
农民
医务工作者
国家公务员
公司职员
离退休人员
其他
Q6:家中是否有慢性疾病的人?(常年吃药的人)
没有
Q7:您是否购买了医疗保险
没有
Q8:您是否知道国家正在推行家庭医生服务?
知道
不知道
Q9:您关注过家庭医生么?
持续关注
从未关注过
偶尔关注
Q10:您对家庭医生的了解状况如何
很了解
比较了解
选项3
了解
很少了解
没听说过
Q11:您认为您是否需要家庭医生?
需要
不需要
无所谓
Q12:您比较认同哪种方式宣传家庭医生的政策?
广播电视
宣传册、海报
报刊杂志
网络宣传
其他
Q13:你希望家庭医生的服务范围是?
全部诊疗
专项诊断治疗
转诊指导
建立签约对象健康档案
定期为签约人员检查健康状况
健康知识宣传
康复随访
Q14:您认为家庭医生需要具备哪些条件?
有执业医师资格证
全科医生能力
专项医生能力
Q15:假设以后开展家庭医生签约模式,您是否愿意签约?是否有顾虑?
愿意且无顾虑
愿意但有顾虑
不愿意,顾虑太多
无所谓
Q16:您认为是否有必要颁布有关家庭医生的法律?
有必要
没必要
无所谓
Q17:假设您以后将要签约家庭医生服务,可能影响您签约的因素有哪些?
医术水平
服务态度
收费水平
是否有法律保障
药品疗效
影响自由就医
延误治疗
不信任将要签约的医生
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