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复星发行员工健康档案常规问卷
欢迎参加本次答题,请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题:
Q1:您的姓名是
    ____________
Q2:您的公司邮箱(请准确填写公司邮箱地址,以便我们及时联系到您)
    ____________
Q3:您的生日
Q4:性别
Q5:您的身高(cm)
    ____________
Q6:您的体重(kg)
    ____________
Q7:患病情况
高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症 肥胖 中风 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 骨质疏松 老年痴呆 肝癌 胃癌 宫颈癌
本人
Q8:患病情况
高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症 肥胖 中风 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 骨质疏松 老年痴呆 肝癌 胃癌
父亲
Q9:患病情况
高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症 肥胖 中风 肺癌 乳腺癌 骨质疏松 老年痴呆 肝癌 胃癌 宫颈癌
母亲
Q10:患病情况
高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症 肥胖 中风 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 骨质疏松 老年痴呆 肝癌 胃癌 宫颈癌
祖父母
Q11:患病情况
高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症 肥胖 中风 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 骨质疏松 老年痴呆 肝癌 胃癌 宫颈癌
外祖父母
Q12:米、面、薯类平均日摄入量:(一碗指2两)
<1碗
1--2碗
2—4碗
4—6碗
≥6碗
Q13:肉类及肉制品平均日摄入量:
不吃
<1两
1—2两
2—5两
≥5两
Q14:鱼类及水产品平均日摄入量:
不吃
<1两
1—2两
2—5两
≥5两
Q15:蛋类及蛋制品平均日摄入量:(一个指50g)
不吃
<1个
1—2个
2—3个
≥3个
Q16:奶类及奶制品平均日摄入量:(一杯指200ml)
不吃
<1杯
1—2杯
2—3杯
≥3杯
Q17:大豆及豆制品平均日摄入量:
不吃
<0.5两
0.5—1两
1—2两
≥2两
Q18:新鲜蔬菜平均日摄入量:
<2两
2—6两
6—10两
10-15两
≥15两
Q19:新鲜水果平均日摄入量:
<1两
1—4两
4—8两
8—12两
≥12两
Q20:平均日饮水摄入量:(一杯指200ml)
<3杯
<3—6杯
6—9杯
9—12杯
≥12杯
Q21:您平均每周吃早餐的天数:
没有
1—2天
3—4天
5—6天
7天
Q22:您平均每周吃夜宵的天数:
没有
1—2天
3—4天
5—6天
7天
Q23:您目前饮食方面的喜好:
煎炸 油腻 腌熏
可多选
Q24:您目前饮食的不良习惯:
吃饭时喝水
吃饭过快
吃得过饱
晚餐过晚
Q25:您平均每天的工作时间是:
没有
1—2小时
2—5小时
5—8小时
≥8小时
Q26:平均每天坐姿(静止)时间:
没有
1—2小时
2—5小时
5—8小时
≥8小时
Q27:您平均每周运动锻炼的时间:
不锻炼
<1小时
1—2小时
2—4小时
≥4小时
Q28:您一般锻炼的强度是:
不锻炼
极轻度运动
轻度运动
中度运动
重度运动
Q29:您当前吸烟情况的描述是:
从不
偶尔
戒烟
吸烟
Q30:平均每天吸香烟的支数是:
<5支
5—15支
15—25支
25—40支
≥40支
Q31:您总共吸烟的年数是:
<5年
5—15年
15—25年
25—40年
≥40年
Q32:平均每周被动吸烟情况:
没有
1—2天
3—4天
5—6天
7天
Q33:您当前饮酒情况的描述是:
从不
偶尔
戒酒
饮酒
Q34:您最常饮酒的类型:
白酒
黄酒
红酒
啤酒
其他
Q35:平均每天饮酒的两数是:
<2两
2—4两
4—6两
6—8两
≥8两(折算成白酒)
Q36:您总共饮酒的年数:
<5年
5—15年
15—25年
25—40年
≥40年
Q37:您是否受一些重大意外困扰:
Q38:您的情绪对工作或生活的影响:
几乎没有
有一点
较明显
很大
Q39:您感觉到自己的精神压力:
几乎没有
有一点
较明显
很大
Q40:您感觉自己的睡眠充足吗:
充足
一般
不足
严重不足
Q41:您的糖皮质激素服用情况:
没有
<3月
3—12月
1—3年
3年以上
Q42:您经常接触到有害因素:
油烟 粉烟尘 毒物、致癌物 高温 低温 噪音 辐射
可多选
Q43:为了您的健康管理报告的精准性,需要您的授权,同意我们向体检机构获取您的个人健康信息。(仅用于健康评估报告)
同意
不同意
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