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健康1234在线健康问卷表
健康1234俱乐部在线健康问卷表蕾蕾老师微信号:  18066302015       这是难得的机会让我们检视身体状况,因为多数疾病的发生与日常生活及习惯是息息相关的,如有下列情况存在代表您的生活与营养摄入有调整的必要,请填妥问卷我们将与您分享营养的资讯。
Q1:1. 您的姓名: _________________________________2. 您的年龄: ________________________________. 您的性别: [单选题]男 女 4. 联系电话: _________________________________5. 身高(CM) _________________________________6. 体重(KG) _________________________________7. 所在城市: _________________________________8. 微信号: _________________________________9. 营养老师微信名: _________________________________10. 胖瘦原因 [多选题] □ 产后 □ 遗传 □ 药物 □ 内分泌失调 □ 便秘 □ 熬夜 □ 情绪困扰 □ 三餐不定 □ 暴饮暴食 □ 喜甜食/油炸食品 □ 食欲不振 □ 从小就胖 □ 家庭成员肥胖与健康状况 _________________ 11. 曾经试过的减肥、增重及改善健康的方法: _________________________________12. 效果怎么样? [多选题] □ 没有效果 □ 副作用 □ 中途中断 □ 经济因素 □ 缺乏信心、恒心 □ 家人反对 13. 最想改善身体哪个部分 [多选题] □ 腰围 □ 臀围 □ 肚腩 □ 大腿 □ 小腿 □ 上臂 □ 背阔 □ 全身 14. 最想改善皮肤的问题 [多选题] □ 肤色暗哑 □ 青春痘 □ 毛孔粗大/T区油脂分泌过剩 □ 皮肤过敏 □ 色斑 □ 眼袋/黑眼圈因是什么?15.(很重要,您是认真的吗?) _________________________________16. 如果用1~10分表示 您对减肥或改善健康的决心,您的决心是几分? [单选题]1234567891017. 希望多久瘦身成功 [单选题] 1个月 2个月 3个月 3-6个月 半年-一年以上 18. 是否知道健康减肥周期时间90-180天 [单选题] 听说过 不太了解 不知道减肥周期19. 是否接受营养餐方式(不节食,不吃药) [单选题] 早晚营养餐,中餐正常饮食 早中营养餐,晚餐正常饮食 20. 一个月60顿营养餐,每顿能接受 [单选题] 20-30元 30-50元 50-70元 70-100元 21. 身体健康状况 [多选题] □ 易腹泻 □ 便秘 □ 胃痛、胃炎、胃溃疡、胀气 □ 心律不齐、心绞痛 □ 胸闷 □ 贫血 □ 高血脂 □ 高血糖 □ 高血压 □ 肩、颈僵硬酸痛 □ 腰酸腰痛 □ 伤口不易愈合 □ 骨质疏松 □ 易感冒 □ 痛经、经期不顺 □ 白带多 □ 更年期 □ 子宫肌瘤 □ 小叶增生 □ 不易受孕 □ 胆囊炎、胆结石 □ 尿酸高、痛风 □ 肾炎、肾结石 □ 肝炎、脂肪肝、肝硬化 □ 哮喘、支气管炎 □ 其它及备注 _________________* 22. 头部健康状况 [多选题] □ 眼睛干、痒、畏光、易流泪等 □ 口舌干燥 □ 口气 □ 口角炎 □ 口腔溃疡 □ 牙龈出血 □ 过敏性鼻炎 □ 慢性咽炎 □ 易掉发 □ 白头发 □ 青春痘、暗疮 □ 偏头痛 □ 其它及备注 _________________ 23. 四肢状况 [多选题] □ 手脚冰凉 □ 容易抽筋麻木 □ 静脉曲张 □ 关节疼痛 □ 肌肉酸痛 24. 精神状况 [多选题] □ 疲乏无力 □ 容易打瞌睡 □ 记忆力减退 □ 失眠 □ 睡眠质量差 □ 多梦 25. 早餐 [单选题] 有 无 26. 午餐 [单选题] 有 无 27. 晚餐 [单选题] 有 无 28. 夜宵 [单选题] 有 无 偶尔 29. 最饿时间 _________________________________30. 最疲倦时间 _________________________________31. 起床时间 _________________________________32. 休息时间 _________________________________33. 每日饮水量(ml) _________________________________34. 饮酒 [单选题] 有 无 35. 喝咖啡/茶 [单选题] 有 无 36. 运动习惯 [单选题] 有 无37. 大便习惯 [单选题] 每天一到两次大便 两天一次 三天一次 三天以上 38. 目前的工作 _________________________________39. 对现有工作是否满意 [单选题] 很满意 一般 不满意 烦死了 40. 您感兴趣的活动 [多选题] □ 运动 □ 聚会 □ 徒步 □ 唱歌 □ 其它 _________________ 真正的科学减重应该是:1、减掉多余的脂肪2、增加肌肉量塑型3、提高基础代谢率4、塑造易瘦体质5、营养均衡更健康活力
    ____________
Q2:多项填空题
选项1    ____________
选项2    ____________
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