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城市社区老年人养老需求与供给现状调查问卷
尊敬的爷爷/奶奶: 
       您好!为了对城市社区老年人养老供需情况进行全面了解,进一步完善城市社区养老服务体系,特邀请您参与本次问卷调查活动。本问卷调查仅作为笔者毕业论文之用,采取匿名调查的方式,选项无对错之分,请您按照有关要求和自身真实情况作答,您的每个选择都可能对论文研究结果产生至关重要的影响。衷心感谢您的支持与配合!
Q1:性别:
Q2:年龄(岁):
60-69
70-79
80-89
90以上
Q3:受教育程度:
未受教育
初小
高小
初中
高中、中专及技校
大专及以上
Q4:婚姻状况:
已婚有配偶
丧偶
离异
未婚
Q5:过去从事的职业(含离休):
国家机关
国企、事业单位
私营企业
个体户
无工作或务农
Q6:子女数(个):
0
1
2
3个及以上
Q7:居住情况:
独居
夫妇同住
与未婚子女同住
与已婚子女同住
祖孙同住
其他(请注明)___________
Q8:您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?
较差,完全需要别人照顾
一般 ,有些事情需要别人照顾
较好,一般不需要别人照顾
很好,还可以照顾别人
Q9:您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?
每天都很充实,感觉老年生活很幸福
虽然衣食无忧,但无事可做,常感寂寞无聊
人老体衰,烦心事多,感觉生活没什么意义
其他,请注明_________________
Q10:生活中您投入精力最多的方面是:
参加各类老年组织活动(如退休党支部、老年大学等)
做家务及照顾孙子孙女
休闲旅游娱乐 锻炼身体
继续工作
读书看报
其他
Q11:在不影响您的身体健康状况和照顾家庭的前提下,您最喜欢参与什么活动?
自娱自乐(如读书看报看电视 种花养宠物)
自发组织熟悉的朋友邻居小范围内活动(如聊天锻炼身体)
参加社区或民间团体组织的学习培训活动(如老年大学、健康讲座)
其他,请注明______________________
Q12:如果社区组织老年人志愿活动,您最想参加以下哪项服务?
美化环境
帮困助弱
维护治安
为民服务(如理发)
其他(请注明)___________
不想参加
Q13:您最希望社区提供的服务设施有:
医疗服务设施
日常护理设施
休闲娱乐设施
社区老年学校
老年健身活动设施
超市、储蓄所等社区商业设施
Q14:目前您生活中的不便有:
吃饭不方便,生活没有人照料
就医不方便,没有定期体检
感到孤独,没有人陪伴,朋友不多
没有事情可做,觉得生活很无聊
没有不便
其他(请注明)___________
Q15:在生活照料需求中,您需要的服务项目有哪些?:
生活用品代购
日间照料
老年午餐
打扫卫生
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
Q16:您有哪些社区医疗保健方面的需要?:
社区卫生服务中心提供就近医疗服务
家庭医生、家庭病床
定期体检和健康护理
陪同看病
健康咨询
安装救助门铃
陪同散步取药
Q17:您的精神需求有哪些?
亲人关怀陪伴
社会尊重认可
朋友交流沟通
和谐人际关系
追求个人价值
Q18:据您了解,目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些?
钟点工
日间照料
老年午餐
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
生活用品代购
其他(请注明)___________
Q19:您所在的社区为老年人提供的医疗服务有哪些?
社区卫生服务站
家庭医生、家庭病床
定期体检、保健
陪同看病
健康咨询
安装救助门铃
陪同散步、取药
Q20:您所在的社区为老年人提供的文化和娱乐服务有哪些?
棋牌室
老年健身设施和场地
书报阅览室
各类老年兴趣小组(如乐器、绘画学习班等)和文艺表演活动
法律咨询
其他(请注明)___________
Q21:您对目前的社区养老服务有什么看法?
设施简陋
活动场所有限
服务项目少
服务队伍欠缺专业性
缺乏资金
规章制度不健全
Q22:您希望社区养老服务人员应具备哪些基本技能?
家政服务
日常理财
医疗保健
心理护理(聊天解闷、心理开导)
法律咨询
Q23:您对目前的社区养老现状是否满意?:
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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