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过敏性疾病随访问卷
欢迎参加本次答题
Q1:一.基本资料
Q2:姓名
    ____________
Q3:填表时间
    ____________
Q4:性别
Q5:二.用药情况
Q6:2.1 请问您这个星期是否每天服用胡蒜片?
每天服用
服用天数大于等于5天
服用天数:3~4天
服用天数:小于等于两天
Q7:2.2请问您服用胡蒜片的量为多少?
每天三次,每次两片
每天两次,每次两片
每天一次,每次两片
不定
未服用
其他
Q8:三.不良反应
Q9:3.1 请问您是否有察觉到有不良反应?
Q10:3.2 请问不良反应发生的部位在哪?
皮肤
上消化道(口腔,咽喉)
下消化道(胃肠道)
眼部
鼻部
其他
Q11:3.3请问您不良反应的症状是什么?
    ____________
Q12:四.基本情况
Q13:4.1请问您觉得胡蒜片对您的是否有影响?
皮肤改善
消化改善
鼻炎症状改善或减轻
哮喘症状改善或减轻
其他
无影响
Q14:4.2请问具体的表现是什么(如:消化改善,胃口好了;皮肤改善,痘痘少了)
    ____________
Q15:4.3 您是否经常被以下症状困扰?
Q16:4.4.在以下情况是否会引起症状或使症状加重?
Q17:哮喘ACT评分
Q18:请问您是否有哮喘
Q19:5.1 在过去2周内,在工作、学习或家中,有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动?
所有时间
大多数时候
有些时候
很少时候
没有
Q20:5.2 在过去2周内,您有多少次呼吸困难?
Q21:5.3 在过去2周内,因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛),您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?
Q22:5.4 在过去2周内,您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?
Q23:5.5 您如何评估过去2周内您的哮喘控制情况?
Q24:过敏性鼻炎VAS评分
Q25:请问您是否有过敏性鼻炎
Q26:+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 cm:0分,无症状,无任何感觉;1-3 cm:1-3分,轻度,不影响工作,生活;4-6 cm:4-6分,中度,影响工作,不影响生活7-10 cm:7-10分,重度,影响工作及生活。
Q27:6.1 近一周,鼻痒对您生活影响程度(请填写数字)+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    ____________
Q28:6.2 近一周,鼻塞对您生活影响程度(请填写数字)+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    ____________
Q29:6.3 近一周,喷嚏对您生活影响程度,(请填写数字)+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    ____________
Q30:6.4 近一周,流涕对您生活影响程度+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    ____________
Q31:6.5 近一周,眼部症状对您生活影响程度+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
    ____________
Q32:皮肤问题问卷
Q33:请问您是否有皮肤问题
Q34:瘙痒程度评分+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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Q35:睡眠程度评分+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
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