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防护产品试用申请表
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Q1:您的姓名
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Q2:您的手机号码
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Q3:您的地址
省份
城市
区/县
街道
Q4:您的邮箱
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Q5:您的QQ号码
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Q6:收货地址及收货人信息
    ____________
Q7:所患疾病名称
    ____________
Q8:目前治疗方法
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Q9:副作用有哪些
    ____________
Q10:目前治疗医院及科室
    ____________
Q11:诊断报告图片
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Q12:诊断报告图片
【选择文件】(5MB以内)
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