被引用:24次
本页仅为文字内容,不可回答。
患者疾病经济负担调查
感谢您参与本次调查。疾病经济负担是指由于疾病给您带来的经济损失。本调查可评价您的治疗方案是否经济、合理,有助于我们及时为您调整治疗方案。
Q1:基本信息
姓名    ____________
联系电话    ____________
年龄    ____________
住院号/身份证号    ____________
Q2:您患有何种风湿疾疾病?
系统性红斑狼疮SLE
强直性脊柱炎AS
类风湿关节炎RA
成人斯蒂尔病AOSD
干燥综合征SS
其他
Q3:1.患者性别
Q4:2.婚姻状况
已婚
其他
Q5:3.医疗保险类别(可多选)
城镇医疗保险
新农合医保
商业医疗保险
自费
其他医保类别
Q6:4.文化教育水平
Q7:5.目前职业(可多选)
Q8:6.职业工作强度
不太活动(办公室等)
轻度活动(流水线工作等)
中度活动(安装工等)
重度活动(炼钢或农业等)
Q9:7.您是否患有以下疾病(可多选)
心脏疾病
肺部感染
肺纤维化
泌尿系统感染
肝脏疾病
肾脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
糖尿病
高血压
甲状腺疾病
神经系统
其他
Q10:8.您患有风湿免疫科疾病多少年?
    ____________
Q11:9.目前您的家庭年收入为多少元?
    ____________
Q12:10.本次就诊,您来回的交通费以及住宿费为多少元?
    ____________
Q13:11.本次住院花费(床位费、药费、检查等)多少?
(元)    ____________
Q14:12.近一年您的住院次数为多少?一年住院总花费多少?平均住院天数为多少天?
一年住院总共花费(元)    ____________
一年住院次数(次)    ____________
平均每次住院天数(天)    ____________
Q15:12.近一年您的门诊次数为多少?一年门诊花费共多少?
一年门诊次数(次)    ____________
一年门诊总共花费(元)    ____________
Q16:13.您是否雇佣钟点工来完成您的家务?平均每年花费多少?
是,平均每年花费(元)
Q17:14.您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居?平均每年花费多少元?
是,平均每年花费(元)
Q18:15.您或者家人是否因为疾病向单位请假?
Q19:近一年由于疾病,您或家人每年会向单位请假多少天?总共损失工资多少元?
一年请假天数(天)    ____________
一年损失工资(元)    ____________
Q20:健康指数量表(EQ-5D)EQ-5D健康描述系统包括5个方面:行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。本调查用于评价您目前的健康状况、生存质量,有助于我们及时为您调整治疗方案。
Q21:1.您今天的活动能力如何?
我可以四处走动,没有任何困难
我行动有些不方便
我不能下床活动
Q22:2.您今天可以自己照顾自己吗?
我能自己照顾自己,没有任何困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难
我无法自己洗脸、刷牙、洗操或穿衣
Q23:3.您今天进行日常活动(如,工作,学习,家务,家庭或闲暇活动)状况如何?
我能进行日常活动(如工作,学习,家务),没有任何困难
我在进行日常活动(如工作,学习,家务)方面有些困难
我无法进行日常活动(如工作,学习,家务)
Q24:4.您今天有疼痛或不舒适的感受吗?
我没有任何疼痛或不舒服
我觉得中度疼痛或不舒服
我觉得极度疼痛或不舒服
Q25:5.您今天是否感受到焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)?
我不觉得焦虑或抑郁
我觉得中度焦虑或抑郁
我觉得极度焦虑或抑郁
Q26:患者用药依从性调查表药物只对服用的病人起作用。——C.Everett Koop, M.D.依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。本调查用于评价您是否准确执行了我们为您制定的治疗方案。
Q27:患者用药信息
用药种类(种)    ____________
是否服用激素(是/否)    ____________
是否服用NSAID(是/否)    ____________
免疫调节/抑制药种类(种)    ____________
是否使用生物制剂(是/否)    ____________
服药频次(次/天)    ____________
发生的药物不良反应种类(种)    ____________
Q28:中文版风湿病治疗依从性问卷(CCQR19)
完全不赞同 不赞同 赞同 非常赞同
1.我遵照风湿病专科医师的建议服药治疗
2.我服抗风湿药物治疗是因为服药后我的病情会好一些
3.我绝对不敢漏服我的抗风湿药物
4.如果有其他的替代治疗方法( 如传统中药、草药、神医、理疗等) ,我宁愿选择其他方法而不是风湿病专科医师的处方药物
5.我把药物放在一个固定的地方,这样我就不会忘记服药
6.我服药是因为我完全信任我的风湿病专科医师
7.我服抗风湿药物治疗的最主要理由是治疗后我能够照顾自己,甚至还可以做自己想做的事
8.我不喜欢吃药,如果可以不吃,我就不吃
9.外出时,我有时会忘记带药
10.不服抗风湿药物,我何必到风湿病专科看病呢?
11.我对抗风湿药物治疗不报希望
12.如果我不能忍受的药物( 包括不良反应、药物价格等) ,不管是什么药,都不愿意用
13.如果我不按时规律服抗风湿药物,病情就会反复
14.如果我没有服我的抗风湿药物,我的身体就会不适,从而提醒我服药
15.我的健康高于一切,如果必须服药来保持健康,我会遵嘱服药
16.我用一种特殊的方式提醒自己别忘了服抗风湿药物,如笔记本、日历、闹钟等
17.医生说什么,我都照做
18.如果我不服抗风湿药物,我会有更多的不适
19.有时我出去度周末时或是出差、游玩时,我会忘记服药
Q29:MARS用药依从性调查量表
总是 经常 有时 偶尔 从不
我会忘记服药
我自行更改用药剂量
我会自己停药一段时间
我会少服用一个剂量的药物
我服用的药比医生要求的少
Q30:服药信念量表——必要性维度
完全不赞同 不赞同 无所谓 赞同 非常赞同
我目前的健康就是依靠抗风湿药物
不服抗风湿药物,我就无法生活
不服抗风湿药,我的病情会加
将来我需要靠抗风湿药物维持健康
抗风湿药防止我的疾病恶化
Q31:服药信念量表——服药顾虑维度
完全不赞同 不赞同 无所谓 赞同 非常赞同
得病后必须坚持服药,使我感到很担心
我有时会担心长期服药的不良反应
我不了解我目前服用的抗风湿药物
我服用的药物打乱了我的生活
有时担心自己过于依赖所服用的药物
Q32:服药信念量表——药物过度使用
完全不赞同 不赞同 无所谓 赞同 非常赞同
如果医生能够多花时间了解病情,就能少开药
医生太过相信药物的疗效
医生开太多药了
服用药物的人偶尔中断治疗不会影响效果
Q33:服药信念量表——药物坏处
完全不赞同 不赞同 无所谓 赞同 非常赞同
药物对人体弊大于利
大部分药物会让人产生依赖性
自然疗法比药物更安全
服用药物的人偶尔中断治疗不会影响效果
Q34:用药教育满意度调查——功效用法
too much about right too little none received none needed
药品名称
indication
疗效
作用机制
duration effects
perceived effects
疗程
用法
followup prescriptions
Q35:用药教育满意度调查——潜在问题
讲解过多 恰当 讲解过少 没有接受讲解 没有需要的信息
不良反应
发生风险
应对措施
相互作用
饮酒
嗜睡
对夫妻生活的影响
漏服
对胎儿的影响
项目设置
  • 整体按钮颜色设置
  • 逻辑跳转
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议隐私政策免责声明©2013-2020 众言网络ICP证:合字B2-20160010沪ICP备10013448沪公网安备 31010402000149号