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家庭医生市场需求问卷调查

亲爱的女士、先生：您好！我们正在进行一项关于糖尿病患者家庭医生市场需求的调查，想邀请您用几分钟时间帮忙填写这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您按自己的实际情况填写，非常感谢！

Q1：您的性别

男

女

Q2：您的年龄

20岁以下

20-40岁

41-60岁

60岁以上

Q3：家庭中存在糖尿病人群数量

2-3

3位以上

Q4：您或您家人现在有以下困恼吗？

糖尿病

糖尿病合并并发症

其他慢性疾病

Q5：家庭月收入

10000元以下

10000-20000元

20000-30000元

30000元以上

都不能接受

Q6：您是否了解过家庭医生

没听说过，完全不了解

听说过，但具体不是很了解

一般了解，知道其大体的服务内容

非常了解，各项服务内容很清楚

Q7：您知道以下哪些家庭医生服务内容(多选)

以人为中心，以家庭为单位，一对一个性化照看式贴心家庭健康管理服务

建立个人健康档案

根据需求提供上门治疗服务

提供方便、价廉的医药服务

优先医疗服务（对需要到医院的家庭患者提供转诊及就医指导服务）

专属体检

都不知道

Q8：你是否愿意尝试家庭医生服务

愿意

不愿意

无所谓

Q9：吸引您签订家庭医生的主要原因

得到专业的医疗服务

小问题不用去医院，家庭医生就能解决

与家庭医生建立相对长久的服务关系

保障全家人的家庭健康

有身份感

Q10：如果签约家庭医生，您主要考虑医生的哪些因素（多选）

技术水平

服务态度

年龄

性别

Q11：你希望以怎样的方式预约家庭医生进行就诊

电话预约

网络预约

无所谓

Q12：您能接受每年最高签约费用为

10000元以下

10000-30000元

30000-50000元

50000元以上

Q13：关于家庭医生您最担心的问题是(多选)

医疗费用高

医疗水平低

服务态度差

就诊不及时

设备条件差

服务内容少

Q14：您是否希望通过家庭医生安排您的就诊途径和医院？

是

否

Q15：您希望家庭医生多久上门服务一次？

每星期

每半个月

每个月

按需要

Q16：您想象中的家庭医生能为您提供哪些服务？解决哪些问题？(问答)

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