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新密市慢性病调查问卷
为了更好的为新密市居民提供优质的医疗和健康服务,我院开展慢性病患病情况和健康需求调查,希望您能抽出时间如实填写,可能需要花费您5-10分的时间,感谢您的参与。
Q1:性别
Q2:年龄
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁以上
Q3:婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
未说明的婚姻状况
Q4:居住情况
与配偶住
与子女住
独居
其他
Q5:文化程度
文盲
小学
初中
高中或中专
大专及以上
其他
Q6:您过去从事的职业
机关干部
医药卫生
职工
务农
经商
其它从业人员
Q7:您认为您目前的经济条件怎么样(年收入)?
≤1万
1万~3万
3万~4万
4万~5万
≥5万
Q8:医疗费用支付方式
职工医保
城乡居民医保
新农合
商业保险
自费
Q9:您会定期去检查身体吗(体检)?
Q10:您患有的慢性疾病是(可多选)?
高血压  
冠心病  
糖尿病
高脂血症
慢性支气管炎
脂肪肝
肥胖 
关节炎
脑卒中
慢性胃炎 
其他
Q11:您的慢性疾病控制情况如何?
已经达标
偶尔达标
未达标
未治疗
Q12:您觉得控制慢性疾病主要跟哪种因素有关?(可多选)
改变不良生活方式
自我监测
药物治疗
医生的诊疗
家人的帮助和督促
病友的分享和鼓励
其他
Q13:您过去一年去医疗机构就诊的频率大约是?
≤1次/季
1-2次/月
3-4次/月
4次/月
Q14:您平常就诊最多的医疗机构是哪种?
公立医院
私立医院
社区医院
个人诊所
Q15:促使您选择这个医疗机构的因素是?
方便性
诊疗水平
熟悉程度
就诊环境
就诊费用
Q16:您去就诊单程路途平均大约需要花费多长时间?
小于半小时/次
半-1小时/次
1-2小时/次
超过2小时/次
Q17:您就诊一般需要花费多长时间?(包括候诊、就诊、缴费、检查)
小于1小时/次
1-3小时/次
3-6小时/次
超过6小时/次
Q18:就您在过去一年的就诊中,您最期待改善的是什么?(可多选)
挂号方式
就诊时间
候诊时间
医护人员态度
就诊环境
诊后随访
Q19:您过去一年内是否到医院进行住院治疗?
否(跳至第9题)
Q20:您住院治疗的原因与慢性疾病关系?
发生急性并发症
发生慢性并发症
某些指标预警
新诊断其他慢性疾病
无关
Q21: 您过去一年内在疾病就诊和住院治疗方面的花费大约多少?
1000元以内
1000-5000元
5000-1万元
1万-2万元
2万元以上
Q22: 您过去一年内是否因疾病就诊或住院治疗导致休工?
5天以内
5-10天
10-20天
20-30天
30天以上
Q23:您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱?服药
完全遵从医嘱
偶尔遵从医嘱
随自己心情
Q24:您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱?康复训练
完全遵从医嘱
偶尔遵从医嘱
随自己心情
Q25:您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱?改变生活方式
完全遵从医嘱
偶尔遵从医嘱
随自己心情
Q26:您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱?定期复诊
完全遵从医嘱
偶尔遵从医嘱
随自己心情
Q27:您日常通过哪种方式监测血糖、血压?
自己购买设备测量
家附近的药店免费测量
社区医院或村卫生室测量
从不监测
Q28:您大约多久监测一次血糖、血压?
一周2次以上
一周1-2次
一月1次以下
从不监测
Q29:您是否希望能够经常获得医生和护士的关心和指导?
非常愿意
一般吧
不愿意
Q30:如果在手机上安装客户端应用,可以跟医生进行在线语音、视频通话等咨询交流,您是否愿意使用?
我非常需要
我觉得没必要
我觉得还是见面比较好
Q31:如果有一种智能检测设备能够监测多个指标,还能传送给医生,您愿意花多少钱购买?
600元及以下
600-900元
900-1200元
1200元及以上
不愿意购买
Q32:如果医生主动对您进行一对一的个性化随访和指导,您是否愿意为此付出费用?
2元/天以下
2-3元/天
4-5元/天
5元/天以上
我不需要
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