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住院患者雾化依从性调查
欢迎参与本次问卷 您好,请按照您雾化吸入的实际情况勾选以下条目:
Q1:1.我仅在需要的时候雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q2:2.我仅在感到呼吸困难的时候雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q3:3.我决定少进行一次雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q4:4.我试图避免吸入雾化的药物
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q5:5.我会忘记雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q6:6.我自行更改雾化用药剂量
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q7:7.我会自己停止雾化吸入一段时间
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q8:8.如果其他治疗无效,我才会进行雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q9:9.在做一些可能使我咳/喘等症状加重的事情之前我会进行雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q10:10.我吸入的药量比医生要求的少
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
Q11:调查者:
    ____________
Q12:调查时间:
    ____________
Q13:患者床号:
    ____________
Q14:患者姓名
    ____________
Q15:患者年龄
    ____________
Q16:患者ADL评分
    ____________
Q17:患者病例号
    ____________
Q18:患者主要诊断
    ____________
Q19:患者既往史
    ____________
Q20:患者雾化频次
    ____________
Q21:患者雾化用药1-生理盐水
1ml
2ml
3ml
4ml
5ml
6ml
Q22:患者雾化用药1-万托林
0ml
1.25ml
2.5ml
Q23:患者雾化用药1-爱全乐
0ml
2ml
Q24:患者雾化用药1-可必特
0ml
2.5ml
Q25:患者雾化用药1-普米克令舒
0mg
1mg
2mg
Q26:患者雾化用药1-富露施
0ml
3ml
Q27:患者雾化用药-浓氯化钠
0ml
1ml
2ml
3ml
4ml
5ml
6ml
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