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健康单位职工健康调查问卷
您好!我单位正在开展江苏省级健康单位创建活动,您作为单位代表被选中参与健康状况调查,您的回答对我们全面掌握职工健康问题及生活方式等基本情况有参考作用。感谢您的支持与配合!
Q1:如果您愿意参加本次调查,请签名
    ____________
Q2:填写时间
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Q3:您的性别
    ____________
Q4:您的出生年月
    ____________
Q5:您的民族
    ____________
Q6:您的文化程度
    ____________
Q7:您的身高是多少厘米?
    ____________
Q8:您的体重是多少公斤?
    ____________
Q9:您现在吸烟吗?
Q10:您平均每天吸多少支香烟?
    ____________
Q11:您参加体育锻炼的频度:
平均每周不足1次
平均每周2-3次
平均每周4-5次
平均每周6次及以上
不锻炼
Q12:您平均每次锻炼的时间
不足30分钟
30-60分钟
60分钟以上
Q13:通常您体育锻炼时的身体感受:
呼吸、心跳与不锻炼时比,变化不大
呼吸、心跳加快,微微出汗
呼吸急促,心跳明显加快,出汗较多
Q14:近12月内,您是否进行过健康体检?(不包括因病做的检查)
Q15:您现在是否患有以下慢性病?
没有患慢性病,跳到17题
高血压
心脏病
脑血管疾病(如中风、脑梗塞、脑血栓等)
糖尿病
恶性肿瘤
其他
Q16:您第一次被医院确诊患慢性病,到现在有几年了?(不足一年,填半年)
    ____________
Q17:调查前两周内,您的身体是否有病伤的情况?(病伤指符合下面情况之一者:就诊;对病伤有治疗;因逼病伤休工、休学或卧床一天以上,包括老年人明显精神不振和食欲减退)
Q18:在过去一年里,您认为自己的健康状况
比较好
一般
比较差
Q19:您知道健康单位创建这件事情吗?
不知道
好像听说过
知道
Q20:您对本单位创建工作满意吗?
不满意
一般
满意
Q21:您知道“ 健康素养”这个词吗?
不知道
好像听说过
听说过
Q22:您知道“基本公共卫生服务”吗?
不知道
好像听说过
知道
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