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新余市肢协成员退会信息登记表
请认真填写以下内容,谢谢。
Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:出生日期
日期    ____________
Q4:政治面貌
群众
共青团员
中共党员
Q5:地址
省份
城市
区/县
街道
Q6:手机号码
    ____________
Q7:残疾等级
肢体残疾一级
肢体残疾二级
肢体残疾三级
肢体残疾四级
无残疾
Q8:会员分类
主席
副主席
秘书长
委员
会员
Q9:是否坐轮椅
Q10:上传您的1寸证件电子照片
【选择文件】(5MB以内)
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