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心理健康问卷
亲爱的叔叔阿姨: 您好,非常感谢您能参与此次问卷调查。本研究所有问题的选项无对错、好坏之分,仅供科学研究用。我们采用匿名方式,并且承诺所有数据绝对保密,仅用于科学研究。请您根据自己的实际情况填写,这对本研究很重要! 注意:在下列的句子中,请在最符合您实际情况的选项前的圆圈内打“√”。
Q1:您的年龄段?
1. 55-65
2.65-75
3. = 75
Q2:您的性别 ?
1. 男
2.女
Q3:您的常居地?
1.城市
2.城镇
3.农村
Q4:您的宗教信仰?
1. 有____________ [单行填空题]
2. 无
Q5:您的婚姻状况?
1. 原配婚姻
2.分居
3.离婚
4.再婚
5.丧偶
6.单身 (未婚)
Q6:您的文化程度?
1.大学毕业或者更高
2.高中或中专毕业
3.小学或初中毕业
4.不知道
Q7:您的居住方式?
1. 独居
2.和老伴一起
3.和子女一起
4.老伴、子女一起
5.社会化养老
6.其他
Q8:您平均多久与父母(或子女)联系一次(见面、打电话或写信等)?
1.每天
2.每2—3天
3.每周
4.每半月
5.每月
6.半年及以上
Q9:您(以前)的职业?
1.无业人员
2.农民
3.教职工
4.企业职工
5.个体户
6.医疗人员
7.政府机关人员
8.军人
9.其他__________
Q10:您现在主要的收入来源?
1.退休金
2.配偶
3.子女
4.自己劳动所得
5.其他
Q11:您觉得自己的经济状况如何?
1.富足
2.够用且有余
3.够用
4.有些困难
5.非常困难
Q12:您现在的生活自理能力如何?
1.能自理
2.需要别人适当的帮助
3.完全需他人照顾
Q13:您平时用哪些健康管理方法?
1.运动
2.调节饮食
3.保健品或药
4.其他____________________________
您经常参加老年活动吗?[单选题]
1. 经常参加
2.偶尔参加
3.不参加
Q14:您有哪些兴趣爱好?
1.钓鱼
2.养花、养鱼
3.下棋
4.看书
5.跳舞
6.运动
7.练太极
8.其他____________________________(不少于三个)
Q15:您认为社会重视老年人吗?
1.非常重视
2.一般
3.不重视
Q16:指导语:在接下来的问题中,每一段从1到0的表述都是关于选项上方词语的具体描述,您所需要的就是从所有描述中选择不多于4个较为符合您近期情况的选项,并在选项上做出标记,希望您能仔细阅读,避免漏读、错读。每一个句子都是客观中立的,不存在褒贬评价,没有好坏之分,请根据您的真实情况和第一感觉作答。如果所有描述都不符合您的情况,请选择0. 衷心的感谢您的支持与合作。
    ____________
Q17:自我感觉(身心)【多选不多于四个】:
1 从我生病时起,我的自我感觉几乎总是很不好
2 我几乎总是感觉自己精力充沛
3 我努力克制不良的自我感觉
4 我努力不在他人面前表现出不好的自我感觉
5 我总感觉身体某处不舒服
6 伤心过后我会产生不好的自我感觉
7 对不愉快事情的预想使我出现不好的自我感觉
8 我努力耐心地忍受着痛苦与生理疼痛
9 我的自我感觉还不错
10 自从我病了之后,我经常出现易怒感和烦闷感
11 我的自我感觉很大程度上取决于周围人对我的态度
0 上述都不适用于我
Q18:心境【多选不多于四个】:
1 通常我的心情都很好
2 由于病痛我经常感到焦躁易怒
3 对可能发生的不愉快的事情的猜测、对亲密的焦虑、及对未来的迷茫使我的心情很糟糕
4 我不允许自己因疾病而沉溺于忧郁与悲伤中
5 因为病痛我几乎总是心情不好
6 不良的身体状况导致我的心情很糟糕
7 我变得非常冷淡
8 我的抑郁烦躁经常发作,在此期间会使我周围的人感到很不好受
9 我没有沮丧和悲伤,但可能会有痛苦和愤怒
10 最轻微的不愉快的事也使我感到深受触犯
11 因为生病,我总是很焦虑
12 我的心情通常与周围人一样
0 上述都不适用于我
Q19:睡眠与觉醒【多选不多于四个】:
1 当我醒来时,我立即强迫自己起床
2 早上对我来说是一天中最困难的时刻
3 如果我心绪不佳,我会长时间难以入睡
4 我晚上睡不好,白天感觉困
5 我睡得少,但醒来精神抖擞,少梦
6 我早上比较活跃,且比晚上工作更容易
7 我的睡眠不好,且经常做忧郁的梦
8 一般情况下,我有时会失眠
9 如果早上必须在固定时间起床,我将无法入睡
10 我早上起床一般精力充沛
11 我一想起今天必须要完成的事情就会醒
12 晚上我经常会有恐惧发作
13 从早上起我就对所有的事情都感到无所谓
14 我可以自由调整自己的睡眠
15 一到晚上我就经常为疾病所困扰
16 梦中我能看到自己得了各种各样的疾病
0 上述情况皆与我不符
Q20:食欲与饮食观【多选不多于四个】:
1 和陌生人一起吃饭我会常常感到不好意思
2 我的食欲很好
3 我的食欲不好
4 我喜欢饱食
5 我总是很愉快地吃饭,而且不喜欢限制自己的食物
6 我的食欲容易被破坏
7 我担心食物变质,总是仔细检查食物的新鲜度和质量
8 我对食物的兴趣主要是为了维持健康
9 我尝试遵循自己规划的饮食制
10 食物不会给我带来任何快乐
0 上述情况皆与我不符
Q21:疾病观【多选不多于四个】:
1 我的病让我害怕
2 我对疾病感到厌倦,以至于我毫不在乎将会在自己身上发生的事情
3 我尽量不去想自己的病,过无忧无虑的生活
4 我的病让我感到最沮丧的是人们开始回避我
5 我会无休止地想和疾病有关的所有可能的并发症
6 我认为自己病是无法治愈的,将来一片灰暗
7 我认为我的病是由于医生的无能和忽视而被耽误的
8 我认为医生会夸大我的病情的危害性
9 我试图克服疾病像以前一样工作,甚至做更多
10 我认为我的病比医生可以确定出来的严重得多
11 我很健康,疾病没有困扰我
12 我的病很不寻常,和其他人不一样,因此需要得到特别的关注
13 我的病让我感到不耐烦、急躁
14 我知道是由于某人的过失导致我生病了,我永远都不会原谅他
15 我竭尽所能不被疾病打倒
0 上述情况皆与我不符
Q22:治疗态度【多选不多于四个】:
1 我逃避所有的治疗—希望思虑少,身体好,希望身体本身可以克服疾病
2 与未来治疗有关的困难和危险使我感到担心
3 我曾经为最痛苦甚至危险的治疗做好准备,只是为了摆脱这种疾病
4 我不相信治疗的成功,并认为这是徒劳的
5 我正在寻找新的治疗方法,但遗憾的是在所有这些方面,我逐渐感到失望
6 我认为我被指定了许多不必要的药物和治疗手续,我被说服做无用的手术
7 各种新药、治疗手段、手术都让我对与之相关的并发症和危险有了无休止的思考
8 治疗使我变得更糟糕
9 服药和治疗经常给予我非同寻常的作用,以致医生都感到惊奇。
10 我认为所使用的治疗方法是非常有害的,应当被禁止
11 我认为我受到了不正确的对待
12 我不需要任何治疗
13 我厌倦了无尽的治疗,只想一个人静静地待着
14 我回避和其他人谈论治疗
15 治疗无法给予改善的时候,我感到烦躁不安
0 以上情况皆与我不符
Q23:与家人和朋友的关系【多选不多于四个】:
1 被疾病深深地折磨的我,忽略了自己的亲朋好友
2 我尽量不向亲友们透露我的病情,以免使他们担心
3 亲友们总莫名其妙地想让我的病加重
4 我的病痛给我亲近的人带来了麻烦和痛苦,这种想法深深地困扰着我
5 我的家人不想了解我的病情,不同情我的痛苦
6 亲友们只活在自己的快乐中,而不关心我的病情
7 我为自己的病痛感到羞愧,即使是在亲朋面前
8 由于病痛,我对亲友们的喜怒哀乐漠不关心
9 因为病,我成了亲友的负担
10 亲友的健康和无忧无虑的生活让我不开心
11 我认为我是由于我的亲人而生病的
12 我尽量避免病痛给亲友们带来的负担和忧虑
0 以上情况与我不符
Q24:对周围的看法【多选不多于四个】:
1 我现在觉得所有的一切都一样,不在乎谁在我身边,谁在我周围
2 我只想自己一个人待着
3 当我生病了,我周围的一切都病了
4 周围人的健康快乐使我感到烦躁
5 我努力避免使我周围的人看出我的病
6 我的健康并不妨碍我和周围人的交流,就像我想要的那样。
7 我希望别人能体会到生病的艰难
8 在我看来,我周围的人因为我的病而回避我
9 周围的人不理解我的病和我的痛苦
10 我的病及其过程使周围的人感到惊讶
11 与其他人一起我尽量不谈论我的病情
12 是我周围的人使我生病的,我不会原谅这个
13 在我周围人中我看到很多人因为疾病而痛苦
14 和人交流现在使我很快变得厌烦,甚至是生气
15 我的病不妨碍我拥有朋友
0 以上情况皆与我不符
Q25:对孤独的看法【多选不多于四个】:
1 我比较喜欢孤独,因为一个人使我更好
2 我感觉疾病使我陷入完全的孤独中
3 独自一人时我尝试找一些有趣和必要的工作
4 一个人时,我开始特别苦恼关于疾病、并发症及即将到来的苦难等不愉快的思想
5 自己一个人时,我会静想:人们开始惹我生气
6 羞于言病,我尝试远离人们,但是在孤独时又想要与其他人一起
7 为了不去想自己的病,我经常避免独处
8 我觉得一个人或是和其他人在一起都一样
9 独处的想法取决于我的状况与心情
10 我担心独处,是出于对疾病的忧虑
0 以上情况皆与我不符
Q26:对未来的看法【多选不多于四个】:
1 疾病使我觉得未来也是悲伤和沉闷的
2 我对自己的健康状况很满意
3 即使在最令人绝望的情况下,我也总是期待一个美好的未来
4 不认为疾病会对我的未来产生影响
0 以上情况皆与我不符
Q27:指导语:在接下来的问题中,如果您发现某些句子所描写的情形非常适合您,则请您在对应题号的“符合”的栏目里打“√”;若有些句子仅是在部分时候适合您,则请在对应题号的“部分符和”的栏目里打“√”;如果有些句子对您来说,根本是不可能的,则在对应题号的“不符合”的栏目里打“√”。衷心感谢您的支持与合作!
    ____________
Q28:感觉自己不自信:
符合
部分符合
不符合
Q29:经常因小事而脸红:
符合
部分符合
不符合
Q30:我的梦总是令人担忧:
符合
部分符合
不符合
Q31:我容易陷入忧伤:
符合
部分符合
不符合
Q32:想象的、未发生的事情也会让我很担心:
符合
部分符合
不符合
Q33:困难使我害怕:
符合
部分符合
不符合
Q34:我容易关注自己的缺点。:
符合
部分符合
不符合
Q35:我很容易被说服:
符合
部分符合
不符合
Q36:我很多疑:
符合
部分符合
不符合
Q37:我难以忍受等待的时间:
符合
部分符合
不符合
Q38:我常常会在即使能找到解决办法的情境下感到绝望:
符合
部分符合
不符合
Q39:不愉快的事对我打击很严重,我精神沮丧。:
符合
部分符合
不符合
Q40:发生大的不愉快的事情时,我倾向于在没有充分理由的情况下责备自己:
符合
部分符合
不符合
Q41:不幸与失败不会教给我任何东西:
符合
部分符合
不符合
Q42:我经常放弃斗争,因为那是徒劳的:
符合
部分符合
不符合
Q43:我经常感觉自己没有安全感:
符合
部分符合
不符合
Q44:有时我处于绝望的状态:
符合
部分符合
不符合
Q45:在困难面前我会感觉束手无策/手忙脚乱:
符合
部分符合
不符合
Q46:在生活中的困难时刻,我表现的很幼稚,希望被怜悯同情:
符合
部分符合
不符合
Q47:我认为自己性格上的缺陷(是)无法纠正的:
符合
部分符合
不符合
Q48:一般我会保留自己的意见:
符合
部分符合
不符合
Q49:我经常在谈话中打断对方:
符合
部分符合
不符合
Q50:我很容易生气:
符合
部分符合
不符合
Q51:我喜欢向别人发表意见:
符合
部分符合
不符合
Q52:我想要成为周围人的权威:
符合
部分符合
不符合
Q53:不满足于少的,想得到更多:
符合
部分符合
不符合
Q54:当我生气时,我很难克制自己:
符合
部分符合
不符合
Q55:我更喜欢领导而不是服从:
符合
部分符合
不符合
Q56:我有一个极端的人:
符合
部分符合
不符合
Q57:我是有仇必报的:
符合
部分符合
不符合
Q58:我很难改变习惯:
符合
部分符合
不符合
Q59:我不容易转移注意力:
符合
部分符合
不符合
Q60:我对一切新事物都很警惕:
符合
部分符合
不符合
Q61:我很难被说服:
符合
部分符合
不符合
Q62:我脑子里常常有一些应该说但没说的想法:
符合
部分符合
不符合
Q63:和人们亲近很不容易:
符合
部分符合
不符合
Q64:即使一些轻微的打乱计划也会是我崩溃。:
符合
部分符合
不符合
Q65:通常我很固执:
符合
部分符合
不符合
Q66:我不愿冒险:
符合
部分符合
不符合
Q67:突然担心偏离我喜欢的状态。:
符合
部分符合
不符合
Q68:指导语:请在下列问题中选出最适合您的状态的描述
注:按3210123的程度依次排列
Q69:自我感觉:
非常好
较好
良好
一般或无感
不好
较不好
非常不好
Q70:觉得自己强大有力:
非常强大
较为强大
强大
既不强大也不柔弱
较为柔弱
非常柔弱
Q71:积极性:
非常消极
较为消极
消极
既不消极也不积极
积极
较为积极
非常积极
Q72:灵活性:
非常不灵活
较为不灵活
不灵活、呆滞
灵活
较为灵活
非常灵活
Q73:情绪:
非常快乐
较为快乐
快乐
既不快乐也不忧伤
忧伤
较为忧伤
非常忧伤
Q74:心情:
心情非常好
心情较好
一般
不好
较不好
非常不好
Q75:工作能力:
非常强
较好
一般
不好
较不好
非常不好
Q76:力量饱满的:
非常充沛
较充沛
饱满
一般
软弱无力,精疲力竭
较软弱无力
非常软弱无力
Q77:反应性:
非常迟钝
较为迟钝
迟钝
一般
敏捷
较为敏捷
非常敏捷
Q78:工作状态:
非常怠惰
较为懒散
懒散
一般
工作积极
工作较为积极
工作非常积极
Q79:幸福度:
非常幸福
比较幸福
幸福
一般
不幸福
较不幸福
非常不幸福
Q80:生活观:
非常热爱生活,乐观愉快的
较为热爱生活
热爱生活,乐观愉快
一般
闷闷不乐,郁郁寡欢
较为闷闷不乐的
非常闷闷不乐,郁郁寡欢
Q81:紧张感:
非常紧张
较为紧张
紧张
一般
放松
较为放松
非常放松
Q82:身体状态:
非常健康
较为健康
健康
一般
生病
较为严重
非常严重
Q83:生活状态:
对一切都非常淡漠
较为淡漠
淡漠
一般
有热情
较为热情
非常有热情,兴致勃勃
Q84:心态:
非常心平气和的
较为心平气和的
心平气和的
一般
焦躁不安的
较为焦躁不安的
非常焦躁不安的
Q85:状态:
非常热情洋溢的
较为热情
热情洋溢
一般
沮丧、单调无聊的
较为沮丧单调的
非常沮丧单调的
Q86:心情:
非常喜悦的
较为喜悦的
喜悦的
一般
悲伤的
较为悲伤的
非常悲伤的
Q87:劳动后的休息状况:
休息非常充分的
休息较为充分的
休息充分的
一般
休息不充分的
休息较为不充分
休息非常不充分
Q88:多数情况下:
精力非常充沛的
精力较为充沛的
精力充沛的
一般
疲弱的
较为疲弱的
非常疲弱的
Q89:激情状态:
非常无精打采
较为无精打采
无精打采
一般
激昂
较为激昂
非常激昂
Q90:对工作的态度:
非常渴望工作的
较为渴望工作的
渴望工作
一般
渴望休息的
较为渴望休息的
非常渴望休息的
Q91:一般情况下遇事:
非常沉着悠闲的
较为沉着优秀的
沉着悠闲
一般
忧虑的
较为忧虑的
非常忧虑的
Q92:乐观性:
非常乐观的
较为乐观的
乐观的
一般
悲观的
较为悲观的
非常悲观的
Q93:遇到困难的事情时:
非常刻苦耐劳、坚韧的
较为坚韧
坚韧的
一般
易疲乏
较为易疲乏
非常易疲乏的
Q94:精力状态:
精神非常饱满
精神较为饱满
精神饱满
一般
精神萎靡
精神较为萎靡不振
非常萎靡不振
Q95:领悟力,理解问题:
非常困难
较为困难
困难
一般
容易
较为容易
非常容易
Q96:多数情况下:
非常粗心大意
较为粗心
粗心
一般
细心周到
较为细心
非常细心周到
Q97:多数情况下:
总是充满希望的
较为容易怀有希望
容易有希望
一般
容易丧失信心
较为容易丧失信心
非常容易丧失信心
Q98:现在的状态多数情况是:
总是心满意足的
较为容易心满意足
心满意足
一般
不满意
较为不满意
非常不满意
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