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浙江省杭州市中小学生近视调查问卷
尊敬的同学:
您好!
为了详细了解杭州市中小学生近视的现状,我们设计了这份调查问卷,旨在通过实际的调查, 来了解当前中小学生中近视的实际情况,并分析近视产生的原因,从而进一步了解并改善同学们的近视问题。本调查采取不记名的方式,我们承诺:获得的数据只用于调查研究,所有的答案不会公开,请您放心作答。调查将会耽误您宝贵的几分钟时间,请您谅解!请同学们根据自身的真实情况,认真并且如实回答下列问题,感谢您的支持与合作!
Q1:您的年龄:
    ____________
Q2:您的性别:
    ____________
Q3:您的身高(cm):
    ____________
Q4:您的体重(kg):
    ____________
Q5:您是否近视?
Q6:您的初次戴镜时间(岁)
    ____________
Q7:您的初次戴镜度数(度)
    ____________
Q8:您现在的戴镜度数(度)
    ____________
Q9:您父母的近视情况:
父母均近视
父或母近视
父母不近视
不清楚
Q10:您的兄弟姐妹近视情况
全部近视
部分近视
无近视
没有兄弟姐妹
Q11:您本人的近视情况:
近视
无近视
未知
其他(远视 弱视)
Q12:您是如何知道自己近视的?(无近视者不用作答)
医院诊断
眼镜店诊断
学校体检发现
Q13:您的佩戴眼镜情况:
有近视但不戴镜
Q14:您最近一次的眼镜验配地点是?
医院验配
眼镜店验配
医院验光后在眼镜店配镜
Q15:您通常多长时间内进行一次全面视力检查?
不定期
六个月
一年
一年以上
Q16:课间休息时间您通常做些什么?
活动玩耍
闭目养神或远眺
看课外书
做作业
Q17:您读书写字的姿势是怎样的?
身体坐正,保持眼睛与书本距离为33厘米左右(一尺),胸前与桌子距离约一拳,握笔的手指与笔尖距离3厘米左右(一寸)
趴在桌上,眼睛与书本距离少于33厘米,前胸顶着桌子。
歪着身体或者脑袋,双眼与书本距离不一致。
身体靠椅子后背,握笔的手指与笔尖距离1厘米。
Q18:您是否经常躺着、走路或在车、船上看书或玩电子游戏?
经常
有时
极少
没有
Q19:您每天玩电脑游戏或手机游戏的时间有多少?
少于30分钟
0.5-1小时
1-2小时
多于2小时
不玩
Q20:您连续看电视、看手机或操作电脑的时间有多久?
少于30分钟
0.5-1小时
1-2小时
多于2小时
不玩
Q21:您每天的睡眠时间有多少?
少于8小时
8小时
9小时
10小时及以上
Q22:您每天需要用多少时间来完成家庭作业?
少于1小时
1-2小时
2-3小时
多于3小时
Q23:您每天花在课外学习的时间有多少?
半小时
1小时
2小时
3小时
Q24:老师上课的时候是否有使用电脑投影?
经常
有时
极少
没有
Q25:您看电视时与电视机的距离是多少?
3米以上
3米
2米
少于2米
Q26:您的学校每天做几次眼保健操?
二次
一次
时有时无
一次都没有
Q27:您是不是认真地做眼保健操?
认真、正确
认真、不一定正确
有时认真
随便应付
Q28:您是否感觉做保健操后可以消除眼睛疲劳?
可以
有时可以
没有感觉
做后更疲劳
Q29:您每天体育活动的时间大约多少?
1小时以上
约1小时
约半小时
不是每天都有
Q30:有人说过您挑食吗?
有,偏食肉类
有,偏食蔬菜
不确定
没有
Q31:您经常吃糖果、巧克力、冰淇淋、糖水、汽水一类甜的零食吗?
经常
一般
偶尔
极少
Q32:您吃肉、鱼、蛋、奶等含蛋白质高的食品吗?
经常
一般
偶尔
极少
Q33:您家里的书桌高度对您合适吗?
合适,书桌是根据我的情况设计制造的
合适,书桌是根据我的情况挑选购买的
不合适
没有书桌
Q34:您晚上在家做作业的时候是否房间灯与台灯同时具备?
房间灯与台灯同时具备,台灯在我的左面
房间灯与台灯同时具备,台灯在我的右面
只开台灯,不开房间灯
只有房间灯,没有台灯
Q35:您觉得在家做作业时的灯光够亮吗?
很亮,有点刺眼
亮,不刺眼
比较暗
很暗
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