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南充市城乡居民主要慢性病行为危险因素调查
为了了解您的健康状况,请耐心填写以下信息~
Q1:性别
Q2:年龄
    ____________
Q3:身高(厘米)
    ____________
Q4:体重(公斤)
    ____________
Q5:文化程度:
文盲半文盲
小学
初中
高中/中专/技校
大专
大学本科
研究生及以上
Q6:您的职业类型
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
Q7:近半年家庭常住人口数?
    ____________
Q8:您家去年总收入是?
1万元以下
1-3万
3-5万
5-10万
10万以上
不清楚
Q9:去年一年,您家用于医疗支出占总收入的比例?
20%以下
20-40%
41-60%
61-80%
80%以上
Q10:以家庭为单位,过去30天食用盐消费多少克?
    ____________
Q11:以家庭为单位,过去30天食用油多少克?
    ____________
Q12:以家庭为单位,过去30天食用糖多少克?
    ____________
Q13:近2周内你的身体是否有下列情况
身体不适去医院就诊
未就诊但自服药物或辅助治疗
未就诊休但休工休学或卧床一天以上
无上述情况
Q14:所患的病是
两周内发生
两周前发生延续到两周内
慢性病延续到两周内
Q15:2周内,您因本次疾病伤休工、休学的天数
    ____________
Q16:2周内,您因本次疾病伤卧床休息的天数
    ____________
Q17:未就诊/未治疗的最主要原因(可多选)
自感病轻
经济困难
无时间
交通不便
医疗服务差
自觉无有效措施
其他
Q18:本次疾病,您最先就诊的医疗机构是
社区卫生服务站/村卫生站
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
区级或二级医院
三级综合医院
专科医院
中医医院
私人诊所
其他
Q19:调查前一年内,您是否有过住院治疗
Q20:您住院的原因
疾病
损伤中毒
康复
计划生育
分娩
其他
Q21:您最住院的医疗机构是
社区卫生服务站/村卫生站
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
区级或二级医院
三级综合医院
专科医院
中医医院
私人诊所
其他
Q22:过去12个月内,您是否发生过以下意外情况
交通事故
跌倒
意外中毒
溺水
动物咬伤
锐器伤
烧伤或烫伤
窒息
电击伤
硬物击伤
自害
他伤(人与人之间)
Q23:这次受伤发生的地点:
道路
劳动/工作场所
家庭
其它(请注明)
Q24:这次受伤的严重程度:
导致残疾
住院10天及以上,未残疾
住院1一9天
就诊或休息一天
Q25:您现在吸烟吗?
是的每天吸
是的,但不是每天吸
以前吸,但现在不吸
从不吸烟
Q26:您吸烟多少年
    ____________
Q27:您现在平均每天吸多少支机制卷烟?
    ____________
Q28:您是否经常吸入别人吸烟产生的烟雾(被动吸烟)超过15分钟每天?
几乎每天
平均每周3天以上
l一3天/周
不到1天/周
否(没有吸入过)
Q29:经常吸入别人吸烟产生的烟雾,有多少年
    ____________
Q30:过去1年,您饮酒的频率
每天
3-6天/周
1-3天/周
1-3天/月
少于1天/月
已戒酒(停止喝酒超过6个月)
从不饮酒
Q31:您饮酒多少年了
    ____________
Q32:您最近一个月有几次大量饮酒?(一次3两高度白酒,或4两低度白酒,或3瓶半啤酒,或6个易拉罐啤酒,或9两黄酒/米酒,或1斤8两葡萄酒,或3斤半青稞酒 )
    ____________
Q33:过去12月,你的主要工作状态是
静坐(办公室)
站立工作(保安)
轻体力劳动
中度体力劳动 (木匠)
重度体力劳动(建筑工人)
退休、家庭主妇/主男、残疾
Q34:在您的工作、活动中,一周内有多少天会进行高强度活动,活动时间持10分钟以上?(指如搬运重物等需要付出较大体力,或引起呼吸、心跳显著增加的活动)
    ____________
Q35:在您的工作、活动中,一周内有多少天会进行中等强度活动,活动时间持10分钟以上?(指如洗衣服、打扫卫生等需要付出中等体力,或引起呼吸、心跳轻度增加的活动)
    ____________
Q36:通常一周内,您有多少天外出时步行或骑自行车持续至少10分钟?
    ____________
Q37:通常一周内,您有多少天进行下述强度的锻炼或娱乐活动并持续至少10分钟?
填空1
高强度活动引起呼吸、心跳显著增加 如长跑、游泳、踢足球等 ____________
中等强度活动 引起呼吸、心跳轻度增加 如快步走、打太极拳、广场舞等 ____________
Q38:通常一天内,您累计有多少小时坐着、靠着或躺着?(包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、休息等所有静态行为的时间,但不包括睡觉时间)
    ____________
Q39:您在业余时间里,平均每天使用手机的时间为多少小时?
    ____________
Q40:比较感兴趣的活动有哪些?
唱歌
跳舞
聚会
运动
美容院
户外活动
其他
Q41:是否上医院做体检?
经常体检
偶尔体检
从不体检
Q42:您的体质情况怎么样?
经常手脚发烫
冬天经常下肢冷胀
经常小腹寒冷
舌苔白且厚腻
经常脚后跟疼
经常感觉不到口渴
爱出汗(比常人出汗多)
经常后脑勺疼
经常上火,容易口腔糜烂发炎、长口疮
容易得咽喉炎
Q43:肠胃情况怎么样?
容易腹泻
经常犯胃酸
经常胃痛
经常胃胀
经医院检查有胃下垂
医院确诊有胃炎
医院确诊有肠炎
医院确诊有胰腺炎
医院确诊有胆囊炎
医院确诊有直肠炎
医院确诊有胃溃疡、肠溃疡
做过胃切除手术
做过胆囊切除手术
做过胰腺切除手术
Q44:运动习惯怎么样?
每天都有运动
基本上很少运动或者从不运动
每个礼拜2-3次运动
特殊原因不能运动
本人就是运动员
经常超负荷运动
经常做做适当的轻松运动
Q45:女性生理周期怎么样?
时间不准经常提前
时间不准经常延后
白带多
经常痛经
经血有血块 有
更年期症状
小肚子容易着凉
经期腰酸腰痛
不易受孕
子宫肌瘤
小叶增生
乳腺增生
我是男人哦
Q46:什么原因导致身体不健康的?
产后使用药物
经常情绪不好
从小就不好
内分泌紊乱
作息时间没有规律
饮食习惯不正常
食欲不佳
肠胃不好
湿寒体质
Q47:头部亚健康的症状?
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛充血
眼睛近视
眼睛散光
眼睛痒
青光眼
白头发
头皮屑
易掉头发
脑部缺血
医院确诊有脑血栓
已经得过脑梗
已经得过脑溢血
经常偏头疼
经常头晕头痛
口臭
口腔炎
口角炎
牙龈炎
口腔溃疡
牙龈出血
牙齿酸痛
口干舌燥
女生长胡子
外耳炎
耳鸣
耳膜炎
听力障碍
慢性鼻炎
酒糟鼻
经常流鼻血
有过敏性鼻炎
舌头边缘有齿印
易流泪畏光
颈部僵硬
肩周
炎扁桃体炎
咽喉炎
脸色晦暗
有黄褐斑
脸部过油
有青春痘
有黑眼圈
Q48:身体亚健康的症状?
湿疹
皮炎
疱疹
痤疮
皮肤过敏
皮肤粗糙
经常体力不足
腰肌劳损
腰酸腰痛
哮喘
肺炎
打呼噜
胸闷
贫血
心肌炎
肺气肿
冠心病
心脏病
脉管炎
支气管炎
心肌梗塞
心律不齐
血小板低
胆固醇高
白血病
血脂高
血压高
血压低
血糖高
血糖低
颈肩痛
脂肪肝
肝硬化
胆结石
甲肝
乙肝
肾衰
肾炎
脚气
动脉粥样硬化
伤口不易愈合
尿酸高(痛风)
慢性肾
盂肾炎
白血球减少
肾结石
膀胱炎
结肠炎
易感冒
下肢浮肿
骨质增生
骨质疏松
前列腺炎
尿频尿急
尿路感染
有妇科问题
医院确诊肝癌
医院确诊肺癌
做过支架手术
做过搭桥手术
Q49:精神方面亚健康症状有哪些?
郁闷
熬夜
多梦
失眠
甲亢
甲减
容易
打瞌睡
睡眠质量差
记忆力减退
紫癜现象
痉挛现象
确诊癫痫
有抑郁症
经常神经痛
有帕金森
静脉曲张
关节疼痛
手脚冰冷
手脚蜕皮
面部痉挛
疲倦乏力
指关节黑色
神经官能症
便秘
昏沉没精打采
风湿性关节炎
手肘关节粗糙
容易抽搐麻木
植物神经失调症
易生气、不耐烦
关节炎
突发性晕眩
痉挛性便秘
Q50:身体还有哪些其它特殊症状?
    ____________
Q51:现在在使用哪些药品?
    ____________
Q52:吃饭速度
很快
一般
很慢
Q53:喝水速度
很快
一般
很慢
Q54:排便速度
很快
一般
很慢
Q55:个人饮食偏好
肉菜
蔬菜
肉菜、蔬菜都还行
Q56:挑食现象
没有
个别时候会有
Q57:边吃饭边喝水现象
没有
Q58:炒菜用油
猪油
色拉油
橄榄油、油菜籽油等
Q59:炒菜用油量
很多
一般
很少
Q60:油炸食品
经常吃
偶尔吃
不吃
Q61:寒性食物
经常吃
偶尔吃
不吃
Q62:冰冷食物
经常吃
偶尔吃
不吃
Q63:饮酒
经常喝
偶尔喝
不喝
Q64:碳酸饮料
经常喝
偶尔喝
不喝
Q65:咖啡
经常喝
偶尔喝
不喝
Q66:茶水
经常喝
偶尔喝
不喝
Q67:饭量
饭量大
饭量正常
饭量小
Q68:起床时间(生活习惯)
    ____________
Q69:午睡时间或填写有无午睡习惯(生活习惯)
    ____________
Q70:最饿时间或填写有无最饿时间(生活习惯)
    ____________
Q71:疲倦时间或填写有无疲倦时间(生活习惯)
    ____________
Q72:就寝时间(生活习惯)
    ____________
Q73:每日饮水量毫升或填写每天喝几瓶矿泉水(生活习惯)
    ____________
Q74:吃早餐的习惯
每天都吃
偶尔吃
不吃
Q75:早餐内容和早餐时间(写清楚用餐时间和吃的什么)
    ____________
Q76:吃午餐的习惯
每天都吃
偶尔吃
不吃
Q77:午餐内容和午餐时间(写清楚用餐时间和吃的什么)
    ____________
Q78:吃晚餐的习惯
每天都吃
偶尔吃
不吃
Q79:晚餐内容和晚餐时间(写清楚用餐时间和吃的什么)
    ____________
Q80:上午吃零食和水果的习惯
经常吃
偶尔吃
不吃
Q81:上午吃零食和水果的时间和内容
    ____________
Q82:下午吃零食和水果的习惯
经常吃
偶尔吃
不吃
Q83:下午吃零食和水果的时间和内容
    ____________
Q84:晚上宵夜吃饭或者吃零食、水果的习惯
经常吃
偶尔吃
不吃
Q85:晚上宵夜吃饭或者吃零食、水果的时间和内容
    ____________
:如您需要,请填写下方联系方式,我们会在合适的时间与您联系。
Q86:手机
    ____________
Q87:QQ
    ____________
Q88:微信
    ____________
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