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慢性失眠障碍患者招募
        河南省人民医院健康管理科因科研需要,即日起招募慢性失眠障碍志愿者60人,参与睡眠障碍合并代谢综合征“菌群干预治疗”的临床研究,本研究已经得到河南省人民医院伦理委员会的审查和批准。本次研究采用安全有效的检查方法和干预手段,不使用任何药物。
【获益】
1、有可能使您实现睡眠质量的改善。
2、有可能使您的代谢异常指标得到改善。
2、免费的神经心理测评、相关的生理指标检查、肠道菌群监测以及科学的益生菌干预手段。
3、积极配合全部完成者可获得一定的交通补助。
Q1:您是否愿意参与本研究?
愿意
不愿意
Q2:该研究在河南省人民医院进行,您是否方便前往配合?
Q3:您的名字?
    ____________
Q4:您的性别
Q5:您的年龄
    ____________
Q6:您的民族
汉族
少数民族
Q7:您的婚姻状况
已婚
未婚
其他
Q8:您目前居住的地址是(具体到城市即可)?
省份
城市
区/县
详细地址
Q9:您日常生活中(执笔、持剪刀、握球拍等)是否经常用右手?
Q10:失眠持续时间?
小于3月
3月 -- 1年
1年以上
Q11:目前您是否需要上夜班?
不需要上夜班
需要,请填写每个月需要上几次夜班
Q12:您现在是否正在服用治疗失眠的药物?
Q13:您是否有以下疾病(可多选)?
高血压
糖尿病
心脏病
恶性肿瘤
其他重大躯体疾病和精神疾病,请填写疾病名称
无,身体非常健康
Q14:请问您的腰围是多少?【正确量腰围的方法,是在自然站立、两脚分开30-40厘米的情况下,用一根没有弹性、最小刻度为一毫米的皮尺,放在被测胯骨上缘与第十二肋骨下缘连线的终点(通常是腰部自然最窄部位) 】
    ____________
Q15:您是否曾进行过血压测量?
Q16:您的血压是?
    ____________
Q17:您是否检查过以下血糖相关指标?
空腹血糖
糖化血糖蛋白
空腹胰岛素
未检查过
Q18:您的空腹血糖结果?
    ____________
Q19:您是否检查过以下血脂相关指标?
甘油三酯浓度(TG)
高密度脂蛋白(HDL-C)
未检查过
Q20:您的甘油三酯(TG)结果是?
    ____________
Q21:您的高密度脂蛋白(HDL-C)结果是?
    ____________
Q22:请写下您的联系电话,以方便我们联系您入组。如有问题,欢迎您在工作时间咨询我们或添加微信16638161693(微信同号)。
    ____________
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