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炽优教育员工新型冠状病毒肺炎疫情防控调查表
为坚决响应党中央和江苏省疫情防控指导精神,维护公众健康重在你我!感谢您的积极配合填写此调查表!
Q1:您的姓名:
    ____________
Q2:假期期间您的联系方式:
    ____________
Q3:您的籍贯:(省/市,如:江苏省南京市
    ____________
Q4:您现在所在地是(请具体到区和街道,如浦口区沿江街道)
    ____________
Q5:您目前的健康状况如何?
良好
有“新冠”疑似症状
Q6:发现时间
    ____________
Q7:救治医院
    ____________
Q8:您家人目前的健康状况如何?
良好
有“新冠”疑似症状
Q9:发现时间
    ____________
Q10:救治医院
    ____________
Q11:近期(2019年12月至今)是否有湖北出行史?
Q12:出行日期及到达地
    ____________
Q13:近期(2020年1月18日至今)是否与“新冠”确诊人员密切接触史?
Q14:日期及接触地
    ____________
Q15:近期是否有亲友从湖北省来访?
Q16:来访时间和健康状况
    ____________
Q17:1月22日至2月2日行程安排(如1月22日至26日:南京;1月27日:上海)
    ____________
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